上海交通大學附屬第六人民醫院普外科主任醫師 張 頻
醫生手記一：胖姑娘減肥降糖喜得子
來就診時，李女士身高158 厘米，體重90 千克，屬於重度肥胖。其實，5 年前新婚的她只有50 千克，然而婚後胃口大增，總覺得吃不飽，體重不斷增加，後來還出現了糖耐量異常等前期糖尿病的徵兆。美女變胖妞讓她很鬱悶，更鬱悶的是生寶寶的願望一次次落空，醫生說原因很可能是肥胖引起的內分泌紊亂、月經失調。
為了變回苗條的自己，也為了降低血糖，更為了能懷上孩子，李女士嘗遍各種減肥方法無效後，抱著最後一搏的心態想接受手術治療。術後1 年覆診時，她的體重重回50 千克，糖耐量異常消失了，食欲也變得正常了。最近，也就是手術後的第2 年，李女士幸福地告訴我們，她懷孕了！
醫生手記二：多年銀屑病痊愈
來就診時，60 歲的張女士身高160 厘米，體重67 千克，腰圍93 厘米，臀圍94 厘米，患糖尿病8 年，平時服用降糖藥加注射胰島素控制血糖。5 年前，她開始出現四肢麻木、雙下肢間歇性疼痛等症狀，這是糖尿病周圍神經病變及周圍血管病變的併發症，若繼續發展會成為糖尿病足。
一年前看到糖尿病手術治療的報道後，張女士第一時間接受了手術治療。現在，她的體重已降至正常水平，糖尿病得到完全緩解，四肢麻木的症狀也消失了。更讓她驚喜的是，困擾她20 年之久的銀屑病也不治自愈。
看了上面的故事，您是否認為，手術治療糖尿病非常簡單、效果很好、很多人都可以選？其實，事實並非如此簡單。手術治療糖尿病要嚴格掌握適應證，而且效果並非立竿見影，術後還要改變飲食習慣、注意隨訪，需要注意的問題很多。
1.能否做手術須嚴格評估
其實，早在10 年前我國就開展過一批減重手術，但當時缺乏有效的行業規範，加上各家對手術適應證的認知不同，少數醫療機構不能嚴格按照手術指徵，
導致臨床療效無法達到預期效果，相關併發症發生率較高。因此，當時衛生部險些將這項手術叫停，隨之而來的整頓，逐漸建立起的國內規範、反複修改的手術適應證，終於將減重手術帶入正軌。
糖尿病手術的適應證，簡而言之就是肥胖的2 型糖尿病患者。為了確保療效、降低手術風險，我們有一系列嚴格的術前評估，包括全身狀況，血糖、血脂、血壓水平，胰島功能等。這些指標不僅能讓我們了解患者的手術風險，也能大致明確術後療效。我國手術治療糖尿病的適應證包括以下幾點。
- BMI（體質指數）≥ 35 千克/ 米2的2 型糖尿病患者，不管有無併發症，都可考慮進行代謝手術。
- BMI 在30～35 千克/ 米2 的2 型糖尿病患者，生活方式和藥物治療難以控制血糖或併發症時，尤其具有心血管風險因素（如冠心病家族史、吸煙、血脂異常等）時，代謝手術是治療選擇之一。
- BMI 在28.0～29.9 千克/ 米2 的2型糖尿病患者，如果同時有向心性肥胖（男性腰圍大於90 厘米，女性腰圍大於85厘米）且至少有二條代謝綜合症候群標準（高甘油三酯、低高密度脂蛋白膽固醇水平、高血壓），代謝手術也可考慮為治療選擇之一。
以上患者年齡在60 歲以下，患2 型糖尿病在15 年以內，胰島儲備功能、C 肽在正常低限值1/2 以上，且身體一般狀況較好，可考慮手術治療糖尿病。
為了避免手術風險，有糖尿病併發症的患者需進行進一步檢查，如果已有失明、明顯的腎臓受損或曾有心肌梗死、卒中（中風）病史，則不宜進行手術治療，1 型糖尿病患者、病程較長及胰島功能已基本喪失的2型糖尿病患者、身體情況不佳的患者也不宜手術。
2.療效並非立竿見影
糖尿病手術後，降糖效果並非立竿見影。首先是體重下降，一般術後1個月可以有10～15 千克的減重效果，而血糖往往在1～3 個月後恢復至正常水平，根據我們的經驗，術後半年的血糖水平恢復至最佳。
我們將手術後血糖完全緩解定義為：在擺脫藥物和胰島素治療的前提下，達到正常血糖指標。而部分緩解則有所折扣，即：和術前相比，為達到正常血糖水平，顯著減少了降糖藥物的使用。目前，經我們治療的患者，80% 能夠達到完全緩解，剩下的為部分緩解，沒有無效患者。
3.術後飲食習慣徹底改變
大部分患者都有吃飯狼吞虎咽的壞習慣，而糖尿病手術後，與生活最密切的改變就是，不能再像從前一樣大口吃肉大碗喝酒了。由於術後的胃已經“瘦身”，一是容量小了，二是研磨功能差了，如果進食大量難以消化或刺激性的食物，會導致胃脹、腸胃不適，引起惡心、嘔吐，甚至胃潰瘍；而如果大量不易消化的食物（比如糯米、青團、長條的韭菜等）進入腸道，還可能造成腸道堵塞。因此，準備接受手術的患者必須充分知曉這個變化，手術後需嚴格執行以下飲食注意事項。
- 少吃多餐，每天可吃5～8 餐。
- 避免食用濃縮的甜食，如：糖、可樂、蛋糕、冰淇淋等。
- 避免高油高脂食物，以預防嘔吐及體重增加。
- 避免進食糯米、青團之類難以消化的食品，芹菜、韭菜等長纖維蔬菜應切碎，以減少胃腸不適、腸梗阻的發生。
- 進食時不要喝水、喝湯，以防腹脹，可在兩餐間或餐後半小時再飲水。
- 術後一年內禁止飲用冰水、咖啡、茶類、酒精類等刺激物，之後也建議避免飲用同類飲料。
4.術後需適量補充營養素
除了飲食習慣需要改變外，另一個術後變化在於，需要補充一定量的營養素，包括鈣、鐵、鋅等微量元素以及多種微量元素，這是因為手術改變了糖尿病患者的消化道結構。舉個例子，胃是吸收鐵用來產生造血原料的主要工廠，胃變小了，鐵吸收得少了，如果不補充就會貧血；而小腸是吸收多種微量元素的主要場所，手術也對小腸產生了一定影響，如果不補充微量元素，將會產生營養不良的風險。那要怎麼補呢？其實也很簡單，每天清晨服用鈣片、複合維生素等營養補充劑即可滿足需求。
5.術後隨訪不容忽視
對於糖尿病手術，大家需要深刻認識到術後隨訪的重要性。絕大部分患者，甚至包括部分醫務人員，在手術結束、術後近期療效好時就放松警惕，以為萬事大吉，其實大錯特錯！據國外文獻報道，如果術後未能遵從醫囑、控制飲食、改變生活習慣，糖尿病的5 年復發率較高！因此，手術前就應了解：手術後必須定期隨訪覆查，嚴格執行術後飲食控制。
專家感言：
我們深知，代謝指標的控制是一場持久戰，手術臺上的成功僅僅是一個開端，不能代表手術的成功，術後的長期隨訪、生活方式督導和飲食營養管理將是手術成功的重要保證。對於患者來說，千萬不要把代謝手術理解為一勞永逸的手段，即使術後恢復了正常的體型、指標達到了正常範圍，也要堅持健康的飲食和運動習慣，保持體型，通過健康合理的生活方式來保證手術療效的“長治久安”。
專家簡介：
張 頻 上海交通大學附屬第六人民醫院普外科主任醫師，教授。中國醫師協會外科醫師分會肥胖與糖尿病外科醫師專業委員會常委，上海市醫學會外科學分會減重與代謝外科學組副組長。醫療專長：擅長2型糖尿病合並肥胖的代謝性手術治療，以及胃腸道良惡性腫瘤、膽石症、甲狀腺腫瘤的手術治療。
專家門診： 周一下午，周四上午
