復旦大學附屬華山醫院感染科教授 尹有寬
患者故事之一：乙肝大三陽，不控制脂肪肝總不見療效
患者王女士，48歲，體型偏胖，三年前體檢查出肝功能異常，B超檢查有中度脂肪肝，進一步檢查出乙肝大三陽，HBV DNA（乙肝病毒DNA）為1.44×108拷貝/毫升，ALT（丙氨酸轉氨酶）為203單位/升，AST（天冬氨酸轉氨酶）為177單位/升，當時醫生給予恩替卡韋和甘草酸二銨腸溶膠囊治療。三個月後檢查ALT降至97單位/升 ，AST 為83單位/升，但是HBV DNA為3.07×105 拷貝/毫升。醫生建議控制飲食，但她並沒有重視。一年後的復診檢查結果，HBV DNA9.88×104 拷貝/毫升，雖然ALT和AST恢復正常了，但B超提示重度脂肪肝。醫生告訴她再不加以控制，不但影響抗病毒療效，還會加重肝纖維化進程，以後很可能會發展成肝硬化。王女士回家後，嚴格控制飲食，一個月減掉了10千克體重，三個月後復診， HBV DNA降到了2.03 x102 拷貝/毫升，B超檢查顯示脂肪肝也減輕，在一年半後，乙肝大三陽成功轉為小三陽，至今仍然在堅持鞏固治療中。從此後，王女士不但自己嚴格控制飲食，還逢人就講自己的故事，並提醒身邊的人一定要重視脂肪肝的危險性。
患者故事之二：控制好飲食，異常指標元兇“現出原形”
患者小劉是乙肝患者，今年27歲，晚上喜歡和朋友出去聚餐，平時也懶得運動。最近單位體檢查出肝功能異常，B超檢查有脂肪肝，醫生建議去他去醫院進行進一步檢查，結果HBV DNA為8.63×107 拷貝/毫升，ALT為178單位/升，AST為 132單位/升。小劉擔心這樣會發展成肝硬化甚至肝癌，頓時非常緊張。但是醫生結合他的B超報告和他的年齡情況，建議他先控制飲食，忌食油膩葷腥，控制每日蛋白質攝入，遠離甜食，多吃素菜，三周後再來檢查。小劉回家後，嚴格按照醫生叮囑的挑選食譜，體重從原來的90千克降到了86千克，復查結果很快出來了，ALT降至32單位/升 ，AST為24單位/升，說明肝功能異常的確是由於脂肪肝導致。醫生告訴小劉，他現在正處於乙肝的免疫耐受期，即乙肝病毒和他的自身免疫系統目前仍然相安無事，不需要太過憂慮，但是定期每年多次檢查隨訪非常重要，不恐慌，但也不能掉以輕心。
醫生解決方案：搞清楚病因，控制好飲食
像剛才病例中的王女士這樣的患者，我也曾遇到很多。患者依從性良好，服用的也是強效一線抗病毒藥物，沒有耐藥，但HBV DNA遲遲不下降。排除部分對抗病毒藥物應答不佳的患者，相當一部分患者是因為脂肪肝在作怪。臨床研究表明，乙肝合併脂肪肝患者，抗病毒療效要低於普通乙肝患者，且容易發生應答不佳、耐藥等不理想的情況。故對這類患者，在抗病毒治療的同時，有必要採取措施控制肥胖，提高抗病毒療效。
而小劉的遭遇則反映了乙肝治療中的另一個面。現在對於慢性乙肝的治療，很多人都有這樣的誤區，即一旦HBV DNA陽性，同時ALT升高到兩倍或兩倍上限以上，就給病人抗病毒治療，結果療效並不理想。其中關鍵就是沒有搞清ALT升高原因。若ALT升高不是乙肝病毒引起的，卻盲目抗病毒，一般患者無法取得良好的治療效果。所以，一般對於初次檢查發現ALT升高的患者，需要先排除其他病毒感染、藥物肝和脂肪肝等其他原因引起的ALT升高。乙肝合併脂肪肝的多數患者無明顯症狀，如果不對其加以重視，往往造成診斷時的誤判。
在我的臨床實際診治體會中，有相當一部分“看似”達到抗病毒標準的初治患者，但B超有明顯脂肪肝，一般我會讓他們回家控制飲食，體重每週下降1千克以上，三周後再來檢查肝功能，大多ALT都會恢復正常，使這些患者避免了錯誤的抗病毒治療。但是對於這一類患者，需要提醒他們每年數次的定期監測隨訪，HBV DNA、肝功能、甲胎蛋白和B超是必查專案，以免慢性乙肝突然發病而不自知，延誤了正確的抗病毒時機。如果ALT不下降或反而上升，考慮是乙肝病毒所致，半個月後再次復查肝功能，若ALT仍然升高者，考慮開始抗病毒治療。
尹有寬 復旦大學附屬華山醫院感染科教授、主任醫師，曾任感染科副主任、肝炎免疫室副主任、肝病中心副主任。上海市中西醫結合學會肝病學分會委員，上海市肝病研究中心委員、特需預約專家。
