年輕人高血壓請查查腎動脈

上海交通大學醫學院附屬仁濟醫院心內科主任醫師 何奔

近日，我科收治了一位年僅15歲的高血壓患者。大約一年前，這位初中女生在學校體檢時被發現血壓高達180/120 毫米汞柱。在來我院就診前，她輾轉於多家醫院，服用過多種降壓藥物，但血壓一直難以控制。考慮到該患者很年輕，血壓很高，我們懷疑她患的可能不是通常意義上的原發性高血壓，便建議她行進一步檢查，以排除是否存在繼發性因素。果然，腎臟CT 和腎動脈超聲檢查結果證實了我們的猜測：該患者的左腎動脈嚴重狹窄，左腎明顯萎縮。 患者入院後，我們為其實施了腎動脈造影和腎動脈支架植入手術。術中腎動脈造影顯示，其左腎動脈完全閉塞，左腎無明顯造影劑充填。於是，我們先用球囊以一定的壓力把閉塞的血管擴開，隨後將一枚金屬支架植入其左腎動脈內, 以防止血管彈性回縮。術後，患者的血壓逐漸恢復正常，目前已完全擺脫降壓藥。 腎動脈狹窄是年輕人不明原因高血壓的常見病因。由於其發病初期與普通高血壓( 即原發性高血壓) 類似，均以血壓升高為主要表現，故很多患者被誤診為普通高血壓，而忽視了對腎動脈狹窄的診治。

腎動脈狹窄為何會導致高血壓？

腎動脈狹窄時（一般認為狹窄程度超過50%才具有臨床意義），狹窄部位前後存在明顯的壓差，會導致腎臟血流量減少和腎缺血。此時，體內的腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統被激活，導致血管收縮、水鈉瀦留和血壓升高。

腎動脈狹窄引起的高血壓有哪些特點？

腎動脈狹窄引起的高血壓，又稱為腎血管性高血壓，是繼發性高血壓的第二大病因，佔所有高血壓的2%～6%。腎血管性高血壓的常見症狀有頭痛、頭暈、心悸、胸悶、視力減退、惡心、嘔吐等，部分患者可有腰背部疼痛。一般地說，腎血管性高血壓有3 個特點：①一般無高血壓家族史，既往血壓正常, 突然出現血壓異常升高，病程短，發展快，或在長期慢性高血壓的基礎上，出現血壓驟然升高；②常用降壓藥物通常無效或療效不佳；③服用血管緊張素轉換酶抑制劑（ACEI ）或血管緊張素受體拮抗劑（ARB ）類藥物後，出現腎功能進行性減退。

腎動脈狹窄的主要病因是什麼？

腎動脈狹窄的病因較複雜，主要包括動脈粥樣硬化、腎動脈纖維肌性發育異常、大動脈炎、腎動脈血栓栓塞性疾病，以及神經纖維瘤等。20 世紀90 年代前，大動脈炎是我國腎動脈狹窄的首位病因。近十幾年來，動脈粥樣硬化已取代大動脈炎成為腎動脈狹窄的首要病因。對年輕患者而言，腎動脈纖維肌性發育不良和大動脈炎是主因。

如何發現腎動脈狹窄？

腎動脈狹窄的診斷方法很多，主要分為無創檢查和有創檢查。無創檢查主要包括B 超、C T 血管造影和磁共振血管成像等；有創檢查主要指腎動脈血管造影。盡管無創檢查有助於判斷是否存在腎動脈狹窄，但腎動脈血管造影仍是診斷腎動脈狹窄的“金標準”，必要時，還可同時對狹窄的腎動脈進行介入治療。 腎臟B 超可顯示腎臟的大小和形態學改變，“雙腎大小不對稱”通常提示腎動脈狹窄可能性大。腎血管彩色多普勒超聲通過測定腎動脈血流速度，可以診斷腎動脈狹窄。與腎動脈血管造影相比，超聲檢查的優點在於無創、便宜、安全，且不受腎功能影響，適於篩選和隨訪；缺點在於診斷的準確性容易受操作者的經驗、患者體型或腸積氣的干擾，難以檢出腎動脈狹窄程度小於50%的病例以及腎動脈分支以下的狹窄，且無法區別嚴重狹窄與完全閉塞。 腎臟C T 血管造影可形成較好的腎動脈3D 影像，檢測嚴重腎動脈狹窄的敏感性和特異性較高，還能使金屬支架顯像。不過，由於該檢查需要使用碘造影劑，故不能用於腎功能受損的患者。 磁共振血管成像（M R A）檢測腎動脈狹窄的敏感性是90%〜100%，特異性是76%〜94%，對腎動脈、腎周圍血管和腎功能檢查的精確性較高，但不能用於已植入金屬支架的患者。近年來的研究發現，磁共振血管成像檢查中使用的增強劑（釓離子）也可能造成腎損害，故不少國家主張腎小球濾過率<30 毫升/ 分鐘的患者不要進行增強MRA 檢查。 腎動脈造影（D S A）可對腎動脈狹窄進行準確定位（單側或雙側、開口處或主干）、定性（狹窄程度和長度），並明確側支循環的形成情況，是診斷腎動脈狹窄的“金標準”。

哪些人應做腎動脈造影？

一般地說，以下7 類患者應進行腎動脈造影檢查：①年齡小於30 歲的高血壓患者；②出現腎功能損傷或腎體積縮小者，尤其在使用A C E I 或A R B 類降壓藥後，出現腎功能減退者；③腎動脈超聲、腎臟C T 和磁共振等檢查提示存在腎動脈狹窄者；④擬診為腎動脈纖維肌性發育異常或存在大動脈炎的患者；⑤年齡>60 歲、近期發生高血壓者，尤其是合並糖尿病或冠狀動脈多支病變，存在高動脈硬化風險者；⑥年齡>60 歲、不伴器質性心臟病者，發生難以解釋的夜間陣發性呼吸困難（急性肺水腫）；⑦排除其他繼發因素的難治性高血壓患者。

腎動脈狹窄怎麼治？

由於腎動脈狹窄的危害很大，故一旦確診為嚴重腎動脈狹窄，應當進行積極治療，以便控制血壓，延緩或逆轉腎損害，預防或減少急性肺水腫的發生。腎動脈狹窄的治療主要包括藥物治療和介入治療兩種。

藥物治療的目的是什麼？

藥物治療的主要目的是降壓。由於藥物治療並不能解除腎動脈狹窄和改善腎臟缺血，故只能作為腎動脈狹窄的輔助治療。降壓治療可以預防因高血壓引起的併發症，如腦出血、高血壓腦病、急性腎功能衰竭、主動脈夾層動脈瘤等。常用藥物為血管緊張素轉換酶抑制劑、鈣離子拮抗劑等。一般地說，血管緊張素轉換酶抑制劑和鈣離子拮抗劑可以有效控制腎動脈狹窄患者的高血壓，並延緩腎臟疾病的進展。但雙側腎動脈狹窄患者禁用血管緊張素轉換酶抑制劑和血管緊張素受體拮抗劑。

介入治療的優勢在哪裡？

目前，腎動脈狹窄的最主要治療方法是介入血運重建治療。隨著介入治療技術的廣泛應用，目前全國有介入治療資質的三級醫院和某些二級醫院心內科均常規開展腎動脈狹窄的介入診療項目。治療時，醫生通過股動脈穿刺，先將一根金屬導絲送到腎動脈狹窄部位，並到達遠端。隨後送入一個球囊，在血管狹窄部位以一定的壓力進行預擴張，最後植入金屬支架。該方法可迅速解除狹窄，恢復腎臟血流和腎小球灌注壓，迅速降低腎素- 血管緊張素- 醛固酮系統的活性，抑制鈉水瀦留，有助於血壓控制和腎臟保護，對預防和降低急性肺水腫的發生也具有重要作用。腎動脈狹窄介入治療具有創傷小、成功率高（技術成功率在99%以上）、支架遠期再狹窄率和併發症發生率低等優點。

介入治療時機如何把握？

國內外的指南或專家共識均建議：造影證實腎動脈狹窄≧70%，或者狹窄介於50%～70% 但有血流動力學意義（跨狹窄前後壓差>20 毫米汞柱）及有高血壓、腎損害和反復發作急性肺水腫者，應當進行介入治療。