华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科主任医师 陈璐璐
糖尿病是当前威胁全球人类健康的最重要的疾病之一。根据国际糖尿病联盟统计，2011年全球糖尿病患者人数已达3.7亿人，其中80%在发展中国家，估计到2030年全球糖尿病患者将达到5.5亿人。
糖尿病是一种慢性疾病，长期血糖控制不良所带来的大血管及微血管并发症是糖尿病患者致死丶致残的主要原因。对糖尿病进行合理丶有效的管理，一方面将极大提高糖尿病患者的生存质量和预期寿命，另一方面也将减轻个体丶国家和社会的经济负担。随着人们对糖尿病认识的不断深入，糖尿病的管理已经从传统的生物医学模式向社会-心理-生物医学模式转变，从经验医学向循证医学发展。同时，糖尿病管理的理念也在逐渐改变，主要表现为：从“个体管理模式”向“团队管理模式”转变，从“单纯降糖”向“控制多重心血管危险因素”转变。
新理念一：从“个体管理模式”向“团队管理模式”转变
传统观念认为，糖尿病的管理主要是专科医师对糖尿病患者的个体化管理。与传统的“个体管理”不同，近年来国内外的糖尿病诊疗指南均明确指出，最好的糖尿病管理模式是“团队管理”。糖尿病管理团队的主要成员应包括：执业医师（普通医师丶专科医师）丶糖尿病教员（教育护士）丶营养师丶运动康复师丶患者及其家属，必要时还可增加眼科丶心血管科丶肾病科丶血管外科丶产科丶足病科和心理学医师。团队中各成员根据患者个体情况，提供相应的指导，有利於患者的血糖控制及并发症防治。
- 糖尿病患者 在团队管理模式下，糖尿病患者也是重要的管理成员。新的管理理念提出，应该注重对患者进行自我管理的教育与支持。糖尿病教育的目标是：使患者充分认识糖尿病，并掌握及不断提升糖尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理是指糖尿病患者能够长期有效地管理自己行为的能力，患者能接受专科医师丶护师丶营养师丶运动康复师等专业人员的指导，进行规律的降糖治疗及自我血糖监测，形成健康的生活方式，对糖尿病及其并发症的控制至关重要。目前的指南提出，糖尿病患者在糖尿病确诊後，应根据需要，按国家糖尿病自我教育和支持标准，接受糖尿病自我管理教育和糖尿病自我管理支持。有效的自我管理和生活质量的提升是糖尿病自我管理教育与支持的主要目标。
- 营养师 营养治疗是糖尿病及其并发症的预防丶治疗丶自我管理以及教育的重要组成部分，可调整营养素结构，有利於对血糖的控制，有助於维持理想体重并预防营养不良的发生。营养师对糖尿病患者提供医学营养治疗，包括对患者进行个体化营养评估丶营养诊断，制定相应的营养干预计划，并在一定时期内实施及监测。
- 运动康复师 规律运动可有效增强机体胰岛素敏感性，有利於控制血糖及减轻体重，减少心血管危险因素。运动康复师根据糖尿病患者个体情况，评估并制定相应运动计划，指导患者合理运动，有助於患者了解不同状态下运动特点及禁忌，培养健康的运动习惯，从而有助於血糖控制。
- 心理学医师 与非糖尿病患者相比，糖尿病患者抑郁症患病率显着增加。糖尿病合并抑郁症者，相关并发症发生风险高於普通糖尿病患者，血糖不易控制。抑郁丶焦虑等负面情绪，也可加重糖尿病患者的病情。心理学医师可帮助糖尿病患者显着改善上述情况，促进血糖达标，有效降低相关并发症的发生率
新理念二：从“单纯降糖”向“控制多重心血管危险因素”转变
糖尿病使心血管疾病危险性增加2～4 倍，心血管疾病是2 型糖尿病患者死亡的重要原因之一。空腹血糖和餐後血糖升高，即使未达到糖尿病诊断标准，也与心血管疾病发生风险增加相关，而糖尿病患者常伴有高血压丶血脂异常等心血管病变的重要危险因素。对糖尿病患者而言，特别是病程较长丶年龄偏大和已经发生过心血管疾病或伴有多个心血管风险因素的患者，对多重危险因素的综合控制可显着改善心血管病变和降低死亡发生风险。随着人们对糖尿病与心血管疾病关系的认识不断深入，糖尿病管理的理念也在不断更新。与传统的“单纯降糖”不同，目前国内外指南均提出，除高血糖外，高血压丶血脂异常丶吸烟丶肥胖等均为心血管疾病的重要危险因素，在控制血糖的同时，应该加强对其他心血管危险因素的综合管理，糖尿病的管理应从“单纯降糖”向“控制多重心血管危险因素”转变。
多项国际丶国内指南指出，糖尿病患者一经确诊，至少应每年评估一次心血管病变的风险因素，评估内容包括心血管病现病史及既往史丶年龄丶有无心血管疾病风险（吸烟丶血脂异常丶高血压和家族史丶肥胖特别是腹型肥胖）丶肾脏损害（蛋白尿排泄率增高等）丶心房颤动。各项指南明确提出了糖尿病患者心血管危险因素的控制目标。2013 年《中国2 型糖尿病防治指南》建议，在没有明显糖尿病血管并发症但具有心血管危险因素的2 型糖尿病患者中，进行降糖丶降压丶调脂和应用阿司匹林治疗，可有效预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。年龄较大丶糖尿病病程较长和已经发生过心血管疾病的2 型糖尿病患者，应在个体化血糖控制的基础上，采取降压丶调脂和应用阿司匹林的措施，以降低心血管疾病反复发生和死亡风险，并且降低糖尿病微血管病变的发生风险。
指南对中国成人2 型糖尿病患者心血管危险因素控制目标做了如下要求。
- 血压管理 糖尿病合并高血压的患者，其收缩压控制目标应该＜ 140 毫米汞柱，舒张压应控制在＜ 80 毫米汞柱。年轻丶没有并发症的患者，在没有明显增加治疗负担的情况下，可将收缩压控制在＜ 130 毫米汞柱。其中，生活方式干预是控制高血压的重要手段，糖尿病患者的血压水平如果超过120/80 毫米汞柱，即应开始生活方式的干预，以降低血压和预防高血压的发生。血压≥ 140/80 毫米汞柱者可考虑开始降压治疗，收缩压≥ 160 毫米汞柱时必须启动降压治疗。
- 血脂管理 指南强调，糖尿病患者每年应至少检查一次血脂。已经接受调脂药物治疗的糖尿病患者，可根据评估疗效的需要增加检测次数。保持健康的生活方式是维持健康血脂水平和控制血脂异常的重要措施。在进行调脂治疗时，将降低LDL-C（低密度脂蛋白胆固醇）作为首要目标：
有明确的心血管疾病的糖尿病患者，其LDL-C 的控制目标是＜ 1.8 毫摩尔/ 升；
无心血管疾病，但年龄超过40 岁，并且有一个或多个心血管疾病危险因素的糖尿病患者，其LDL-C 的控制目标是＜ 2.6 毫摩尔/ 升；
低风险患者（如无明确心血管疾病且年龄在40 岁以下），如果LD L-C ＞ 2. 6 毫摩尔/ 升或具有多个心血管疾病危险因素，在生活方式干预的基础上，应考虑使用他汀类药物治疗，LDL-C 的控制目标是＜ 2.6 毫摩尔/ 升。
此外，2 型糖尿病患者甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）的控制目标分别为：甘油三酯＜ 1.7 毫摩尔/ 升，男性HDL-C ＞ 1.0 毫摩尔/ 升，女性HDL-C ＞1.3 毫摩尔/ 升。
● 抗血小板治疗 糖尿病患者的高凝血状态是发生大血管病变的重要原因，使用阿司匹林进行抗凝治疗，可有效预防心血管事件。合并心血管事件的糖尿病患者，应用阿司匹林治疗，可预防心血管事件的再次发生；具有心血管危险因素的2 型糖尿病患者，应用阿司匹林治疗，也可预防心血管疾病和糖尿病微血管病变的发生。
专家简介：
陈璐璐 华中科技大学同济医学院附属协和医院内分泌科主任丶主任医师丶教授丶博士生导师，中华医学会内分泌学分会副主任委员丶血脂学组组长，中国医师协会内分泌代谢科医师分会常务委员，中国女医师协会糖尿病专业委员会副主任委员，湖北省医学会糖尿病学分会主任委员。擅长糖尿病丶甲状腺疾病丶骨质疏松症等内分泌疾病的研究和诊治。
专家门诊：周二丶周四上午 名医门诊：周一上午
