海军军医大学第三附属医院介入科副主任医师 葛乃建
我国每年新增肝癌患者数量约占全世界的50%，大多数患者确诊时已进展至中晚期。肝癌的治疗方法包括手术切除、介入治疗、消融治疗、放射治疗、肝移植等。以往，肝癌的介入治疗主要针对不能手术切除及术后残留或复发等情况，近年来也越来越多地应用于预防肝癌术后复发，延长患者寿命。
肝癌介入治疗分三类
介入治疗已被全球公认为肝癌非手术治疗的首选方法，分为介入栓塞、介入放疗、介入化疗三类。
介入栓塞，即肝动脉栓塞术（HAE）：将注药管放置到供给肝癌营养的动脉内，注射栓塞剂，使肝癌组织发生缺血坏死。介入栓塞联合化疗药物“毒杀”癌细胞的方法，称经动脉化疗栓塞术（TACE）。根据所注入化疗药物释放方式的不同，TACE可分为cTACE（将化疗药物与碘化油混匀，形成乳剂，注入肿瘤营养血管）和dTACE（化疗药物被吸附在载药洗脱微球内，注入后药物能缓慢、持续释放）。
介入放疗，即向肝癌的供血动脉中注入放射性药物，对肝癌进行内照射治疗。目前我国试用并引起广泛关注的钇-90（90 Y）微球介入治疗（经动脉放射栓塞术，TARE）属于介入栓塞联合肿瘤内放疗的一种方法。
介入化疗
即肝动脉灌注化疗（TAI），是将导管放置在肝癌的供血动脉内，用于灌注化疗药物。肝动脉置管持续化疗灌注（HAIC）是常见的介入化疗方式，可以显著提高部份肝癌患者的肿瘤缩小率。
肝癌介入治疗三步走
介入治疗可以让肝癌缩小甚至消失，缓解肝癌引起的不适症状，延长患者的生存时间，也可为手术切除或肝移植创造条件，还可预防术后过早复发。目前，肝癌的各种介入治疗均需要在数字减影血管造影（DSA）下进行。
以TACE为例，医生进行术前准备，对穿刺部位进行消毒、局部麻醉后开始操作。
● 第一步 在腹股沟或手腕部位的动脉进行穿刺。
● 第二步 沿着血管置入导丝，让导丝“行走”到肝动脉。
● 第三步 在导丝的引导下，将导管插入肝癌的供血动脉，退出导丝，经导管向血管内注入栓塞剂、药物等，达到治疗目的。
肝癌术后介入治疗，可降低复发风险
手术治疗是肝癌患者获得长期生存的重要手段，而复发是患者术后面临的主要问题。
肝癌切除术后5年内复发、转移率高达40%～70%。复发的高危因素主要包括术前肿瘤多发、肿瘤巨大、有门静脉癌栓、合并微血管侵犯、姑息性手术、术后甲胎蛋白等肿瘤标志物未降至正常范围等。
75%的肝癌肝移植术后复发、转移的患者发生在2年内，病情进展较为迅速，中位生存时间仅为7～16个月。高危因素包括肿瘤分期晚、有血管侵犯、血清甲胎蛋白水平高、免疫抑制剂累计用药剂量多等。
对存在上述高危因素、复发风险较高的患者而言，在完成肝癌手术切除或肝移植后，介入治疗是预防复发的首选方法。有一项研究将823例肝癌术后患者分为是否做TACE的两组，进行对比后发现： TACE组患者术后1、3、5年肝癌无复发生存率分别为88.7%、51.9%、44.3%，无TACE组患者术后1、3、5年肝癌无复发生存率分别为65.7%、38.9%、31.4%，术后进行介入治疗者的无复发生存率明显优于未进行介入治疗者。
即使是复发风险比较低的患者，术后进行DSA检查和介入治疗，也可能进一步降低肝癌的复发风险。患者可以根据自身病情和个人意愿，在医生指导下做出合适的选择。
术后防复发，一般进行二次介入治疗
一般情况下，肝癌患者宜在术后1个月进行第一次介入治疗，间隔4～6个月进行第二次介入治疗。如果两次均未发现肝癌复发，可停止介入治疗，定期随访观察；若发现肝癌病灶，则应根据病情制定后续治疗方案。
在介入治疗过程中，DSA检查可以尽早发现术后残癌或复发灶，采用经动脉化疗栓塞术可控制或消灭肿瘤；若DSA检查未发现明显病灶，可进行肝动脉灌注化疗或肝动脉置管持续化疗灌注。
小贴士：肝癌术后患者进行介入治疗后，需要静卧6小时以上，保持股动脉穿刺侧大腿不弯曲，以免血液沿动脉穿刺口渗出，形成血肿。介入治疗过程中应用的化疗药物等，可能会引起恶心、呕吐或食欲欠佳等不良反应，一般3天左右即可消失，无须过分担忧。
介入治疗后，如何评估及随访
影响肝癌术后介入治疗效果的主要因素有两个：一是术前高危因素，二是患者的体能状态、乙肝病毒复制情况（多数肝癌患者存在乙肝病毒感染）和对介入治疗药物的敏感性。
评价疗效可以从患者的自觉症状、一般情况、影像学检查、实验室检查及生存期等多方面综合进行。临床常用的客观指标有肿瘤大小、血供、肿瘤标志物及患者生存期。其中，生存期是评价疗效最为可靠的依据。
第一次随访一般在介入治疗后4～6周，复查增强CT、增强磁共振、相关肿瘤标志物、肝肾功能和血常规等。若影像学检查显示仍无复发，则暂时不需要继续进行介入治疗，随访时间可间隔1～3个月或更长，后续再视情况选择相应的随访和治疗方案。
专家介绍
海军军医大学第三附属医院介入科副主任医师
