上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师 张 频
医生手记一：胖姑娘减肥降糖喜得子
来就诊时，李女士身高158 厘米，体重90 千克，属於重度肥胖。其实，5 年前新婚的她只有50 千克，然而婚後胃口大增，总觉得吃不饱，体重不断增加，後来还出现了糖耐量异常等前期糖尿病的征兆。美女变胖妞让她很郁闷，更郁闷的是生宝宝的愿望一次次落空，医生说原因很可能是肥胖引起的内分泌紊乱丶月经失调。
为了变回苗条的自己，也为了降低血糖，更为了能怀上孩子，李女士尝遍各种减肥方法无效後，抱着最後一搏的心态想接受手术治疗。术後1 年复诊时，她的体重重回50 千克，糖耐量异常消失了，食欲也变得正常了。最近，也就是手术後的第2 年，李女士幸福地告诉我们，她怀孕了！
医生手记二：多年银屑病痊愈
来就诊时，60 岁的张女士身高160 厘米，体重67 千克，腰围93 厘米，臀围94 厘米，患糖尿病8 年，平时服用降糖药加注射胰岛素控制血糖。5 年前，她开始出现四肢麻木丶双下肢间歇性疼痛等症状，这是糖尿病周围神经病变及周围血管病变的并发症，若继续发展会成为糖尿病足。
一年前看到糖尿病手术治疗的报道後，张女士第一时间接受了手术治疗。现在，她的体重已降至正常水平，糖尿病得到完全缓解，四肢麻木的症状也消失了。更让她惊喜的是，困扰她20 年之久的银屑病也不治自愈。
看了上面的故事，您是否认为，手术治疗糖尿病非常简单丶效果很好丶很多人都可以选？其实，事实并非如此简单。手术治疗糖尿病要严格掌握适应证，而且效果并非立竿见影，术後还要改变饮食习惯丶注意随访，需要注意的问题很多。
1.能否做手术须严格评估
其实，早在10 年前我国就开展过一批减重手术，但当时缺乏有效的行业规范，加上各家对手术适应证的认知不同，少数医疗机构不能严格按照手术指征，
导致临床疗效无法达到预期效果，相关并发症发生率较高。因此，当时卫生部险些将这项手术叫停，随之而来的整顿，逐渐建立起的国内规范丶反复修改的手术适应证，终於将减重手术带入正轨。
糖尿病手术的适应证，简而言之就是肥胖的2 型糖尿病患者。为了确保疗效丶降低手术风险，我们有一系列严格的术前评估，包括全身状况，血糖丶血脂丶血压水平，胰岛功能等。这些指标不仅能让我们了解患者的手术风险，也能大致明确术後疗效。我国手术治疗糖尿病的适应证包括以下几点。
- BMI（体质指数）≥ 35 千克/ 米2的2 型糖尿病患者，不管有无并发症，都可考虑进行代谢手术。
- BMI 在30～35 千克/ 米2 的2 型糖尿病患者，生活方式和药物治疗难以控制血糖或并发症时，尤其具有心血管风险因素（如冠心病家族史丶吸烟丶血脂异常等）时，代谢手术是治疗选择之一。
- BMI 在28.0～29.9 千克/ 米2 的2型糖尿病患者，如果同时有向心性肥胖（男性腰围大於90 厘米，女性腰围大於85厘米）且至少有二条代谢综合征标准（高甘油三酯丶低高密度脂蛋白胆固醇水平丶高血压），代谢手术也可考虑为治疗选择之一。
以上患者年龄在60 岁以下，患2 型糖尿病在15 年以内，胰岛储备功能丶C 肽在正常低限值1/2 以上，且身体一般状况较好，可考虑手术治疗糖尿病。
为了避免手术风险，有糖尿病并发症的患者需进行进一步检查，如果已有失明丶明显的肾臓受损或曾有心肌梗死丶卒中（中风）病史，则不宜进行手术治疗，1 型糖尿病患者丶病程较长及胰岛功能已基本丧失的2型糖尿病患者丶身体情况不佳的患者也不宜手术。
2.疗效并非立竿见影
糖尿病手术後，降糖效果并非立竿见影。首先是体重下降，一般术後1个月可以有10～15 千克的减重效果，而血糖往往在1～3 个月後恢复至正常水平，根据我们的经验，术後半年的血糖水平恢复至最佳。
我们将手术後血糖完全缓解定义为：在摆脱药物和胰岛素治疗的前提下，达到正常血糖指标。而部分缓解则有所折扣，即：和术前相比，为达到正常血糖水平，显着减少了降糖药物的使用。目前，经我们治疗的患者，80% 能够达到完全缓解，剩下的为部分缓解，没有无效患者。
3.术後饮食习惯彻底改变
大部分患者都有吃饭狼吞虎咽的坏习惯，而糖尿病手术後，与生活最密切的改变就是，不能再像从前一样大口吃肉大碗喝酒了。由於术後的胃已经“瘦身”，一是容量小了，二是研磨功能差了，如果进食大量难以消化或刺激性的食物，会导致胃胀丶肠胃不适，引起恶心丶呕吐，甚至胃溃疡；而如果大量不易消化的食物（比如糯米丶青团丶长条的韭菜等）进入肠道，还可能造成肠道堵塞。因此，准备接受手术的患者必须充分知晓这个变化，手术後需严格执行以下饮食注意事项。
- 少吃多餐，每天可吃5～8 餐。
- 避免食用浓缩的甜食，如：糖丶可乐丶蛋糕丶冰淇淋等。
- 避免高油高脂食物，以预防呕吐及体重增加。
- 避免进食糯米丶青团之类难以消化的食品，芹菜丶韭菜等长纤维蔬菜应切碎，以减少胃肠不适丶肠梗阻的发生。
- 进食时不要喝水丶喝汤，以防腹胀，可在两餐间或餐後半小时再饮水。
- 术後一年内禁止饮用冰水丶咖啡丶茶类丶酒精类等刺激物，之後也建议避免饮用同类饮料。
4.术後需适量补充营养素
除了饮食习惯需要改变外，另一个术後变化在於，需要补充一定量的营养素，包括钙丶铁丶锌等微量元素以及多种微量元素，这是因为手术改变了糖尿病患者的消化道结构。举个例子，胃是吸收铁用来产生造血原料的主要工厂，胃变小了，铁吸收得少了，如果不补充就会贫血；而小肠是吸收多种微量元素的主要场所，手术也对小肠产生了一定影响，如果不补充微量元素，将会产生营养不良的风险。那要怎麽补呢？其实也很简单，每天清晨服用钙片丶复合维生素等营养补充剂即可满足需求。
5.术後随访不容忽视
对於糖尿病手术，大家需要深刻认识到术後随访的重要性。绝大部分患者，甚至包括部分医务人员，在手术结束丶术後近期疗效好时就放松警惕，以为万事大吉，其实大错特错！据国外文献报道，如果术後未能遵从医嘱丶控制饮食丶改变生活习惯，糖尿病的5 年复发率较高！因此，手术前就应了解：手术後必须定期随访复查，严格执行术後饮食控制。
专家感言：
我们深知，代谢指标的控制是一场持久战，手术台上的成功仅仅是一个开端，不能代表手术的成功，术後的长期随访丶生活方式督导和饮食营养管理将是手术成功的重要保证。对於患者来说，千万不要把代谢手术理解为一劳永逸的手段，即使术後恢复了正常的体型丶指标达到了正常范围，也要坚持健康的饮食和运动习惯，保持体型，通过健康合理的生活方式来保证手术疗效的“长治久安”。
专家简介：
张 频 上海交通大学附属第六人民医院普外科主任医师，教授。中国医师协会外科医师分会肥胖与糖尿病外科医师专业委员会常委，上海市医学会外科学分会减重与代谢外科学组副组长。医疗专长：擅长2型糖尿病合并肥胖的代谢性手术治疗，以及胃肠道良恶性肿瘤丶胆石症丶甲状腺肿瘤的手术治疗。
专家门诊： 周一下午，周四上午
