華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心血管內科教授 汪朝暉

一個病例

48 歲的劉先生患高血壓多年。去年5月，他在爬樓時，突然出現胸骨後壓榨樣疼痛，停下休息數分鐘後，疼痛能夠緩解。此後，他每個月均有1〜2次類似發作，胸痛的部位、性質及程度與第一次相似。他曾去當地醫院就診，被診斷為心絞痛，給予阿司匹林、卡托普利及硝酸甘油等藥物治療。今年3 月以來，劉先生覺得自己的症狀比以前加重了，胸痛發作越來越頻繁，有時甚至在休息時也會出現胸痛，且含服硝酸甘油的效果也不如以前了，用藥十幾分鐘後，胸痛才能緩解。為了治病，他去過多家醫院就診，有的醫生建議藥物治療，有的醫生則建議“裝支架”，讓劉先生無所適從。不久前，劉先生在子女的陪同下來我院就診。

醫生分析

我們認為劉先生的病情已從原來的穩定型心絞痛進展為不穩定型心絞痛，建議他先住院接受藥物治療，擇日行冠狀動脈造影檢查。若有必要，再行支架植入手術或外科搭橋手術。

心絞痛是由於冠狀動脈粥樣硬化狹窄導致冠狀動脈供血不足，心肌發生急劇、暫時的缺血與缺氧所引起的，以胸痛為主要表現的一組臨床綜合症。目前，心絞痛在我國的發病率逐年上升，嚴重危害人民的健康和生活。
患了心絞痛以後，是吃藥還是手術？醫學上有著嚴格的規定。

心絞痛分兩種

臨床上，常將心絞痛分為穩定型心絞痛和不穩定型心絞痛兩種類型。前者是指在較長的一段時間內，胸痛發作的情況相對穩定，即均由勞累誘發，發作頻率、疼痛部位、性質、程度等特點無明顯變化。後者的疼痛發作情況不穩定，主要表現為發作頻率增加、程度加重、持續時間延長、誘發因素變化，以及硝酸酯類藥物緩解作用減弱。
目前認為，穩定型心絞痛常常是由於人在活動、勞累、情緒激動後，心肌耗氧量增加，狹窄的冠狀動脈不能滿足心肌供血而發生；不穩定型心絞痛則是在冠狀動脈粥樣硬化的基礎上，不穩定斑塊破裂形成血小板血栓，導致管腔不完全閉塞所致。因此，不穩定型心絞痛常常需要緊急處理。

藥物還是手術，須綜合分析

心絞痛的治療方案主要有藥物治療和血運重建治療（包括經皮冠狀動脈支架植入術和冠脈搭橋手術），主要目的是改善預後和緩解症狀。對心絞痛患者而言，藥物治療與血管重建治療到底“孰優孰劣”？要回答這個問題，必須由專業醫生結合病史、臨床症狀、客觀的心肌缺血證據、危險因素進行危險分層，並結合患者具體情況制定合理的治療方案穩定型心絞痛：藥物為主對穩定型心絞痛患者而言，藥物治療都是所有治療的基石。在治療穩定型心絞痛的藥物中，藥物的作用價值大致分為兩類：一類是能改善預後的藥物，如抗血小板藥物（如阿司匹林）、β受體阻滯劑（如美托洛爾、比索洛爾等）、血管緊張素轉換酶抑制劑（如卡托普利等）、他汀類調脂藥物（如阿托伐他汀、普伐他汀、辛伐他汀等）；另一類是能夠緩解缺血症狀、改善生活質量的藥物，如硝酸酯類（如硝酸甘油、硝酸異山梨酯和單硝酸異山梨酯等）、鈣離子拮抗劑（如氨氯地平等）。對於相對低危的穩定型心絞痛患者而言，藥物治療是主要治療手段，血運重建治療可作為輔助手段。而對於某些相對高危的患者，如糖尿病、存在左主幹病變及多支血管病變的患者，仍須更加積極的血運重建治療。

不穩定型心絞痛：“血運重建”可以更積極

在不穩定型心絞痛的治療上，傳統觀念傾向於通過抗心絞痛藥物和抗血栓藥物穩定病情，不主張早期血運重建治療。近年來，眾多比較“早期支架治療是否優於保守藥物治療”的隨機、對照臨床研究均證實，早期支架治療可以改善遠期預後，且具有許多潛在優勢。首先，早期冠狀動脈造影能迅速明確冠狀動脈狹窄情況，醫生能根據病變部位、性質和程度來選擇最佳治療方案（如支架植入、冠脈搭橋手術或藥物治療）；其次，快速血運重建可以大大減少抗血栓藥物的用量，降低出血風險；第三，延遲支架植入可能導致冠脈內血栓機化，增加遠端微栓塞的發生率和手術前後心肌梗死的風險；第四，早期支架治療還可以明顯減少住院時間，降低醫療費用。因此，早期支架治療策略已逐漸被眾多臨床醫生和患者所接受。當然，並非所有患者均能從早期支架治療中獲益。一項薈萃分析表明，與藥物治療相比，早期支架治療後17 個月內發生嚴重心絞痛、心肌梗死、再入院的概率明顯降低，但早期死亡風險明顯升高。因此，更明智的做法是，由醫生正確權衡早期支架治療的利弊，對患者進行危險分層，評估支架治療的風險/ 獲益比。高危患者行早期支架治療，預防缺血事件。低危患者則不常規進行早期介入干預。

特別提醒

穩定型心絞痛患者若在改善生活方式和合理用藥的基礎上仍不能控制心絞痛的發作，支架治療可能有助於緩解症狀；不穩定型心絞痛患者應積極接受早期介入干預及術後合理用藥，以便改善臨床結果。然而，任何一項治療手段都有一定的適用範圍，不宜過度應用，應做到有所為，有所不為。另外需要特別注意的是，患者出院後應堅持長期的治療性生活方式改變，包括堅持健康的飲食和生活方式、適度鍛煉等。

專家簡介：

汪朝暉 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院心血管內科副主任、主任醫師、教授、博士生導師，武漢市心血管病學會委員。擅長高血壓、心力衰竭和心肌疾病的診治。