上海中医药大学附属曙光医院神经外科主任医师 费智敏

生活实例

85岁的王奶奶因房颤、肥厚型心肌病,于一个月前开始服用华法林治疗。一周前,王奶奶起床活动后,突发头痛、头晕,在家忍痛坚持1天后被送诊至医院神经外科。头颅CT检查发现,王奶奶发生了小脑出血(约20毫升)。医生说,小脑出血很危险,必须在血肿压迫脑干致呼吸循环衰竭,或者脑脊液循环受阻前进行手术;然而王奶奶高龄,且使用抗凝药物后国际标准化比值(INR)达到6.0,属于手术禁忌证。为了挽救王奶奶的生命,医生首先给予药物拮抗治疗,改善她的凝血功能。经过一天的对症处理,王奶奶的凝血指标恢复正常,具备了手术的基本条件;但由于她85岁高龄,又罹患严重心臓病,手术风险仍很大。于是,神经外科医生联合麻醉科、心臓内科、心臓外科等技术团队,经过慎重讨论,仔细为她规划了手术方案。最后,王奶奶接受了神经内镜下血肿清除术,转危为安。术后当天,她就觉得头痛明显好转,术后2天便能下床行走,1周后就顺利出院了。

小脑出血:凶险异常

我国现有脑卒中患者约700万人,每年新发脑卒中200万人,每年脑卒中死亡人数165万人,即每12秒就有一个中国人发生脑卒中,每21秒就有一个中国人死于脑卒中。脑卒中包括出血性和缺血性脑卒中,脑出血虽然只占脑卒中的20%,但其死亡率和病残率均高于缺血性脑卒中。
按照出血部位,脑出血可分为幕上出血和幕下小脑出血,不同部位脑出血的症状表现不同。幕上出血主要表现为头痛、恶心、呕吐、意识障碍,出血对侧出现不同程度的偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲,即“三偏征”,出血严重者可危及生命。幕下小脑出血则无明显的肢体瘫痪,多表现为眩晕、频繁呕吐、剧烈头痛(尤其是枕部剧痛),可伴有眼球震颤、步态不稳、肢体共济失调、颈项强直,出血进展后可造成呼吸和心跳骤停,患者会突然死亡,十分凶险。

病因多,抗凝药过量风险大

脑出血的原因很多,如高血压、淀粉样脑血管病、动静脉畸形、烟雾病、动脉瘤、颅内静脉血栓形成、脑肿瘤、凝血功能障碍,以及药物不良反应等。
近年来,接受抗凝治疗的人明显增多。常用药物主要是抗凝药物(如华法林)和抗血小板药物(如阿司匹林、氯吡格雷)。口服华法林会使脑出血的概率增加2~5倍,抗凝药物剂量与脑出血概率直接相关。华法林导致的脑出血可以持续12~24小时,且当国际标准化比值(INR)>3.0时,有2/3病例会死亡。所以,服用华法林的患者必须按时去医院监测凝血指标。单独使用阿司匹林是脑出血的弱危险因素,若联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板药物,则会增加脑出血的风险。

微创手术渐成“主流”

脑出血是绝对手术指征,手术方法包括传统开颅手术和微创手术。开颅手术创伤大、恢复时间长,故近年来,微创手术逐渐成为脑出血手术治疗的主要方法。
微创手术分为两种:软通道血肿引流术和神经内镜下血肿清除术。相比于软通道血肿引流术,在神经内镜下血肿清除术中,医生可直视手术野,血肿清除彻底,可即时解除血肿压迫,中止血肿分解产物对脑组织的进一步损伤,有利于及时恢复神经细胞的功能。

专家简介

费智敏 上海中医药大学附属曙光医院神经外科主任、主任医师,中国中西医结合学会神经外科专业委员会副主任委员,上海中西医结合学会神经外科专业委员会主任委员,国家卫生计生委脑卒中防治中青年专家委员会委员、出血性外科专业委员会委员,上海市医学会神经外科学分会委员。擅长脑血管病、颈椎病诊治,内窥镜治疗垂体瘤,以及脑肿瘤的综合治疗。
专家门诊: 周一下午