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綜合報導
The Tragedy of a Gauze
In the 1970's, post-partum sterilization (PPS, ligation of the ovarian ducts soon after delivery) was the rule in China; at times, this was
performed even after one child, especially for the poorer class, e.g., Mrs Chang. But, even after the surgical wound was healed, she
still had increasing tummy ache, fever and vomiting. After re-admission, she was treated by intravenous antibiotics as for peritonitis
(inflammation of the abdominal cavity). As she got worse, she had to be transferred to Wuxi Peoples' Hospital where a surgeon finally
found a gauze soaked by stale blood in her abdomen. Obviously, this was left behind during the PPS. Unfortunately, with the gross
delay, she was overcome by the severe infection from the persistent stale blood in her abdomen that she finally could not make it and
passed away. The husband had a double misfortune: upon his re-marriage, he had no choice but to give away his only son. Finally,
the Authorities paid 2000 dollars as compensation for the negligence. Investigations found the fault to be an extra gauze sourced by a
"relieving doctor" but failed to remind the Team: this is a good reminder for all caregivers.
事故從何而來
主刀醫生鄧某事後回憶，當初給這位農婦作輸卵管
結紮，在手術結束、關閉腹腔之前，曾認真清點過
紗布，一共是
8
塊，跟術前紗布計數相吻合，一塊也
不少啊！那麼，腹腔怎麼會遺留一塊紗布的呢？令
這位主刀醫生一時迷惑不解。
原來，這位婦女身體肥胖，腹壁和腹腔脂肪較多，
給手術增添了一定的難度，於是將腹壁切口拉大。
手術過程中出血較多，動用了好幾塊紗布揩拭，清
潔腹腔；而且手術過程中使用過注射器，是當時擔任
“巡迴”的梅醫生，從消毒鍋中取出包以紗布的針筒，
送到手術臺上的。手術尚未結束，這位梅醫生就離
開手術室，用午餐去了，以至於關閉腹腔前清點紗
布時，無人提醒主刀醫生：將包針筒的這塊紗布也
計入，總數應為
9
塊。
後來，手術參與者通過細細回味當時的手術過程，
終於恍然大悟，想不到就是因為這樣一個小小的環
節疏忽，而鑄成大錯，結果置人於死地，害得這家
子好慘啊！
這起醫療事故，應當由誰負主要責任？不言而喻。
有道是，人命關天，痛定思痛，教訓是深刻的，值
得醫界同行引以為鑒。
筆者還見過報導，有的外科醫生真是“馬大哈”，竟
然將鑷子、血管鉗甚麼的遺忘在病人腹腔裏，釀成
醫療事故，造成嚴重的後果，而受到刑事處分，落
得個身陷囹圄，身敗名裂。真是可悲可歎啊！
面貌和社會背景如何，是不是階級敵人蓄意搞破壞，
坑害貧下中農……”
公社醫院來探望的二位，聽了這番敍述，不禁愕然，
當場驚得目瞪口呆。鄧某當然不敢當面承認，自己
乃是主刀醫生也，此日此地，只好吱吱唔唔，說是：
“您說得對，我們回去之後要認真追查肇事者。”
一幕人間悲劇
這起醫療事故，由於沒有及時發現，延誤個把月之
後方真相大白，以至於這位農婦被折騰得衰弱不堪
,
已經到了“ 油乾燈草盡“ 的地步，終於因多臟器功能
衰竭而不治身亡。好一起觸目驚心的醫療事故！
這位不幸的丈夫，苦難尚未結束呢！為了續娶，可
謂費盡周折。當地婦女，誰願意進入這個不幸的家
庭做“填房”呢！後來，只好不惜破費，托人“牽線”，
從外省物色到一位貧困山區姑娘，可是女方提出一
個苛刻的條件：決不做晚娘，非要男方將前妻生的那
個小男孩送掉，才肯上門成親。這位老實巴交的農
民，為了續娶成家，只好滿足女方提出的條件，忍
痛將自己的親骨肉送給外人了事，村裏人皆為之惋
惜。真是一幕活生生的人間悲劇啊！
那是“文革”亂世，無法治可言，不像如今以法治國，
有指定的醫療事故仲裁機構，有法可依。再說，如
今病家不同以往，具有維權意識，醫療事故可以訴
諸法律，追究事故責任人的刑事責任，討回公道。
這起致人死命的醫療事故，通過公社領導和大隊幹
部從中調解，息事寧人，最終以公社醫院賠償死者
家屬
2000
元作為安撫費，草草了事。
