解放軍總醫院血管外科 葛陽陽 熊江（主任醫師）
病例：真實故事
李先生和幾個朋友喝完酒後開車兜風，興致正高時，李先生突然感覺胸背部撕心裂肺般疼痛。很快送進醫院，醫生為他做了一系列檢查，心電圖提示心臟下壁心肌梗死。結合李先生冠心病、高血壓的病史，醫生初步診斷為“急性下壁心肌梗死”。
經過針對性治療後，李先生的疼痛非但沒有緩解，反而開始出現呼吸困難，疼痛範圍擴大到腹部。醫生發現，治療過程中李先生的心電圖並沒有發生心梗特有的動態演變過程，也沒有出現心肌酶的明顯升高。顯然，“心肌梗死”這個診斷很可能是錯誤的。此時此刻，急診觀察室的空氣顯得異常緊張。
隨後，胰腺炎、膽結石、胃穿孔等外科急症都被一一排除，會診的醫生們提出為李先生進行心臟彩超檢查。很快，彩超提示升主動脈增寬並有內膜分離。這個來勢洶洶的“神秘炸彈”終於初見端倪，經過增強CT的確診，醫生們終於鎖定了元兇──主動脈夾層。
後果：極其嚴重
如果把主動脈夾層比喻成來勢洶洶的“神秘炸彈”，那麼高血壓就是最主要的幕後引爆者。高血壓是主動脈夾層最主要的發病因素，有統計表明，70%～80%的主動脈夾層由高血壓引起。
主動脈由三層結構構成，由內到外分別是內膜、中膜和外膜。李先生平時就患有高血壓，飲酒會促使血壓更高，內膜很容易被撕裂，一旦內膜撕裂血液流入內膜和外膜之間，輕者形成局部的假腔，重者假腔可累及整條大動脈。如果病人得不到及時救治，24小時內死亡率為25%，48小時內死亡率為50%，1週內死亡率為70%。如果血壓過高或者活動劇烈，引起外膜破裂，假腔內的血液會一瀉千里，患者幾乎沒有生還可能。主動脈夾層真可謂猛如虎！
診斷：難度很大
猛虎固然可怕，更可怕的是看不到猛虎。主動脈夾層之所以神秘，是因為它極擅長“掩護”自己。李先生最初被誤診為“心臟下壁心肌梗死”，而後又被懷疑患有胰腺炎、膽結石等，可見在診斷上經歷了很曲折的過程。原因之一，是主動脈夾層的“攻擊”手段千變萬化，如：假腔壓迫支氣管可引起呼吸困難，壓迫分支血管可引起其供血的器官缺血。李先生腹痛的原因就可能是假腔壓迫腸系膜上動脈導致腸缺血。原因之二，臨床醫生診斷該病的意識和警惕性不高，會更多地考慮肺部或者腹部常見疾病。因此，主動脈夾層就經常這樣蒙混過關，最終導致無法挽回的後果。
治療：封堵破口
李先生是幸運的，發病後6小時增強CT確診後，醫生立即建議轉到上級醫院治療，上級醫院醫生根據李先生的身體狀況，建議行腔內修復術，應用覆膜支架封堵血管內膜破口，從而達到治療的目的。
與大刀闊斧的傳統開胸手術相比，腔內修復術具有創傷小、安全性高、術後恢復快等優點，醫生只需在患者腹股溝處做一小切口，通過股動脈置入導絲導管，在X線透視下，將覆膜支架釋放到真腔裡的破口處，封堵破口，從而防止假腔破裂。假腔內殘留的血液會自行凝固，最終形成疤痕。疤痕預示著痊癒，也訴說著在這裡曾經上演了一場驚心動魄的奪命戰。
預防：控制血壓
李先生得救了，但是有很多這樣的患者沒有被救過來。痛定思痛，我們要牢記：儘管主動脈夾層勢如猛虎，但它依然是可以預防的。預防的關鍵是針對主要幕後操縱者──高血壓。血壓正常的人要積極預防高血壓，如低鹽低脂飲食、少喝酒、不抽煙、多做體育運動等；高血壓患者要按時服藥、合理膳食、定期體檢，將血壓控制在正常範圍內。
專家介紹
熊江，解放軍總醫院血管外科主任醫師、副教授，中國研究型醫院學會血管醫學專委會秘書長，中國醫師協會血管外科青年醫師協會副主任委員，中國醫師協會腔內血管外科醫師協會研究與轉化醫學副主任委員，北京醫學會血管外科分會青年委員會副主任委員。擅長血栓閉塞性脈管炎、糖尿病足、腸系膜上動脈夾層，主動脈夾層和腹主動脈瘤的微創治療。
