“緝拿”隱匿性高血壓

上海交通大學附屬第六人民醫院老年科 呂慶坤 黃高忠（教授）

高血壓是一種常見病、多發病，嚴重威脅人體健康，其診斷主要依據血壓測量。根據測量方法，可以將血壓分為兩類：一類是診所血壓，即在診所由醫務人員測量所得的血壓；另一類是非診所血壓，包括動態血壓監測和家庭自測血壓。根據這兩種檢測方法，可以把人群血壓分為4種狀態：①血壓正常，即診室血壓和動態血壓均正常；②持續性高血壓，即診室血壓和動態血壓均高於正常；③白大衣高血壓，即診室血壓高於正常，動態血壓正常；④隱匿性高血壓，即診室血壓正常，動態血壓高於正常。

認識隱匿性高血壓

在研究高血壓的過程中，人們發現部分患者僅在診室內測量的血壓升高，而在診室以外的地方測量的血壓正常，這一現象被稱為“白大衣高血壓”，又稱“診所高血壓”。過去普遍認為，這種高血壓是良性的，與心、腦、腎等靶器官損害無關，無須採取過度的藥物治療。但近年來越來越多的學者認為，“白衣高血壓”對心腦腎等靶器官有不良影響，患者常伴有多種心血管疾病危險因素，其對靶器官的危害程度介於正常人群和持續性高血壓之間，需要經常隨訪。 後來有學者發現，還有一種與上述情況相反的“逆白大衣現象”，這種情況下，患者可能已經有明顯的靶器官損害，但還未被診斷為高血壓，據此提出了隱匿性高血壓的概念。其診斷標準為：診室血壓正常( 血壓<140/90 毫米汞柱以下) 而24 小時動態血壓監測顯示血壓高於正常（日間平均血壓≧ 135/85 毫米汞柱，24小時平均血壓≧ 130/80 毫米汞柱），或者家庭血壓≧ 135/85 毫米汞柱。

隱匿性高血壓的危害不小

有證據顯示，隱匿性高血壓同樣可導致靶器官損害，且預後更差。隱匿性高血壓患者的左心室肥厚、頸動脈粥樣硬化、腔隙性腦梗死、腎臟損害的患病率明顯高於“白大衣高血壓”患者及血壓正常者。隱匿性高血壓患者雖然診室血壓正常，但其整體血壓水平始終處於一種特殊狀態。這種特殊的血壓狀態與持續性高血壓相似，容易引起血管內皮功能障礙，長期累積的效應會導致心、腦、腎等重要組織缺血，進而導致結構和功能損害。

六類人群應提防隱匿性高血壓

隱匿性高血壓在人群中的患病率介於7.6%~23.0%，可發生於各個年齡段，且隨著年齡增長，患病率也明顯增加。其危險因素與持續性高血壓相似，可能與交感神經興奮性增加、吸煙、酗酒、缺乏體力活動、肥胖、炎症、早發心血管病家族史、精神壓力和睡眠不佳等有關。 以下人群應著重注意自己的日常血壓變化，以免漏診隱匿性高血壓： 1）長期吸煙、飲酒者； 2）長期靜坐的肥胖者； 3）生活、工作壓力大者； 4）存在餐後低血壓、體位性低血壓的老年患者； 5、患有代謝綜合症、糖尿病、慢性腎病、睡眠呼吸暫停綜合症者； 6、常常存在夜間血壓升高，而白天血壓可能不高者。 尤其值得注意的是，已經接受降壓治療、診室血壓水平滿意的高血壓患者，可能存在殘餘隱匿性高血壓，又稱為“隱匿性未治愈高血壓”。

動態血壓監測能使隱匿性高血壓“原形畢露”

大家應當明確，診室內血壓正常，並不代表診室外血壓正常。由於隱匿性高血壓缺乏特徵性臨床表現，不容易被識別，故已成為高血壓診治的盲區。 隨著24 小時動態血壓監測的廣泛應用，以下幾種特殊類型高血壓逐漸引起醫學界的重視，且在一定程度上都可歸類於隱匿性高血壓。

• 夜間高血壓

動態血壓監測表現為夜間血壓( 主要指收縮和平均壓) 均值與白晝均值相比下降小於10%，亦稱為“非杓型血壓”，常由其他伴發因素引起，如肥胖、吸煙、糖尿病、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合症（俗稱“打呼嚕”）等。

• 清晨高血壓

清醒前後血壓呈現上升的高峰，稱為血壓晨峰；而清晨上升較為明顯的高血壓，稱為清晨高血壓，容易導致心腦血管損傷。

• 臥位高血壓伴體位性低血壓

有些老年人從臥位轉為直立位時，或長時間站立後，會出現血壓下降伴頭暈，嚴重時可導致暈厥，而臥位時的血壓可能非常高，尤其是在夜間。

• 運動性高血壓

在一定的運動負荷下，在運動過程中或剛剛結束時，血壓值超出正常反應性增高範圍的一種現象。已存在腦卒中、動脈粥樣硬化、肥胖、吸煙、高血壓家族史等高危因素，以及無明確原因的心、腦、腎等靶器官損害者，血壓波動大的年男性患者，以及診室內收縮壓介於130~140 毫米汞柱的高血壓前期患者，應注意進行診室外血壓監測。 運動後血壓明顯升高也可能是隱匿性高血壓，提示運動試驗或許可作為其診斷方法。 值得注意的是，在服用非長效降壓藥物治療的高血壓患者中，隱匿性高血壓較為多見，也就是前面所說的隱匿性未治愈高血壓。這類高血壓患者應有意識地加強家庭自測血壓及動態血壓監測，以便發現隱匿性高血壓。

隱匿性高血壓怎麼治

有學者認為，隱匿性高血壓實際上是持續性高血壓的前驅症狀。約三分之一會發展為持續性高血壓，三分之一恢復正常血壓，另外三分之一保持隱匿性高血壓狀態。其治療包括藥物治療及生活方式干預，目的是為了降低心血腦管疾病的發生風險。 一般地說， 無明顯靶器官損害者，主要通過生活方式干預來治療，如養成良好的生活和飲食習慣，加強運動，堅持定期門診隨訪等。 清晨高血壓與血壓晝夜節律變化、睡前飲酒及服用短效降壓藥有關，患者應戒酒，並改用長效降壓藥（必要時可睡前服用），也可加用β 受體阻滯劑。 夜間高血壓與多種因素有關，包括高鹽飲食、腎功能不全、肥胖、阻塞性睡眠呼吸暫停綜合症及自主神經功能失調，應針對病因進行治療，如限鹽、減肥、治療原發病等，盡量選擇長效降壓藥。 臥位高血壓伴體位性低血壓患者應避免長時間站立，體位改變時盡量緩慢，可試用彈力長襪。 運動性高血壓患者應積極尋找是否存在其他傳統的高血壓危險因素，如吸煙、肥胖、糖代謝異常等，及時進行干預。

特別提醒

隱匿性高血壓是一種特殊類型的高血壓，在人群中並不少見，有不可忽視的靶器官損害及心血管疾病危險性，但其發病機制尚不清楚，診斷標準及方法欠完善，臨床上易被漏診，值得引起重視。如果患者有難以解釋的明顯靶器官損害，如鼻出血、眼底出血、心力衰竭、腎功能不全等，應進行動態血壓或家庭血壓監測，若白天血壓大於135/85毫米汞柱，可診斷為隱匿性高血壓並開始治療。否則，診所高血壓及其他危險因素即使得到控制,仍會發生靶器官損害。