同济大学附属第十人民医院主任医师  邹大进

肥胖与2型糖尿病像一对难兄难弟，常常如影随形、互为因果。笔者小结了当前关于肥胖与2型糖尿病的热点问题，为您剖析它们之间的“恩恩怨怨”。

肥胖与2型糖尿病互为因果

肥胖与2型糖尿病关系密切。最新中国糖尿病流行病学调查研究发现，以25千克/米2≤BMI<30千克/米2作为超重标准、BMI≥30千克/米2作为肥胖标准，15.4%的2型糖尿病患者合并超重，21.1%的2型糖尿病患者合并肥胖，两者之和超过总人数的1/3；以男性腰围≥90厘米、女性腰围≥85厘米作为腹型肥胖标准，接近一半的2型糖尿病患者存在腹型肥胖。

肥胖是2型糖尿病自然病程的起源，肥胖先引起胰岛素抵抗、葡萄糖耐量减退，后者进一步损害胰岛功能。多数2型糖尿病患者的自然病程发展“路线”为：肥胖→葡萄糖耐量减退→2型糖尿病→难以控制的高血糖→糖尿病并发症→致残及死亡。

同时，2型糖尿病发生后，机体糖代谢和脂代谢进一步紊乱，致使血糖、血脂升高，体脂重新分布，也会在一定程度上加重肥胖的程度。由此，肥胖和2型糖尿病形成了互为因果的恶性循环。

肥胖与2型糖尿病互为帮凶

体重增加给糖尿病管理带来了很多问题。体重增加是患心血管疾病的危险因素，超重和肥胖与血脂异常、高血压、心脏病及卒中等的发生关系密切；体重增加也增加了糖尿病、心血管疾病的治疗难度。

把肥胖作为一种疾病并积极防治，是一项具有战略意义的公共卫生举措，有助于把多种慢性病阻断在萌芽状态，真正将预防慢性病的“关口”前移。这样才能延缓或阻止慢性病的 “井喷” 。

“坏脂肪” 有毒

肥胖导致胰岛素抵抗和糖尿病的核心问题是脂肪细胞的分泌异常和脂肪的异位沉积。

与白种人相比,中国人肥胖程度较轻,体脂分布趋向于在腹腔内积聚,更容易形成腹型肥胖（也称中心性肥胖，指男性腰围≥90 厘米、女性腰围≥85 厘米）。而腹型肥胖更容易导致胰岛素抵抗，因为内脏脂肪组织具有内分泌功能，内脏脂肪组织增多后，其分泌的激素水平发生紊乱，可拮抗胰岛素的降糖作用。皮下脂肪组织的内分泌功能相对较弱，因而相同体重的肥胖患者，中心性肥胖者的胰岛素抵抗程度比均匀性肥胖者更为严重，也更难纠正。

肥胖还可导致脂肪的存储空间不足，“迫使”脂肪从脂肪细胞中“逃逸”与溢出，在非脂肪细胞内沉积，引起“脂肪中毒”，或称“脂毒性”。例如：脂肪沉积于胰岛B细胞，可引起B细胞凋亡；脂肪沉积于肌肉细胞，可抑制胰岛素信号传导，延缓葡萄糖进入肌细胞代谢；脂肪沉积于肝脏，可引起脂肪肝和肝糖异生增加；脂肪沉积于心脏，可能增加动脉粥样硬化、冠心病的发生风险。

肥胖合并2型糖尿病的治疗，须 “双管齐下”

肥胖2型糖尿病的诊疗策略面临着挑战：肥胖患者需要定期进行糖尿病筛查，确诊后的治疗要个体化，既要降糖，又要兼顾体重变化，并避免与肥胖紧密相关的高血压、冠心病、血脂异常、卒中及某些肿瘤的发生。

2型糖尿病合并肥胖患者的管理须降糖、减重 “双管齐下” ,综合评估血糖和肥胖程度,根据糖化血红蛋白、体质指数、腰围等制定管理策略，在控制血糖的基础上,尽量使腰围达标,体质指数降至24以下。

这些降糖药物有助于减轻体重

● 二甲双胍 二甲双胍的使用剂量需要根据2型糖尿病患者的体质指数调整。体质指数<28的患者可每天服用2克；体质指数在28～32的患者可每天服用2.5克；体质指数>32的患者可每天服用3克。二甲双胍与多种降糖药联合应用，能抵消这些药物带来的体重增加的副作用。

● GLP-1（胰高血糖素样肽-1）受体激动剂 有研究发现，使用二甲双胍和（或）磺脲类药物治疗的2型糖尿病患者，使用GLP-1受体激动剂30周后，可使糖化血红蛋白降低0.8%～1.0%，体重降低5.8千克。

● SGLT-2（钠-葡萄糖协同转运蛋白2）抑制剂

这是一类新型口服降糖药物，具有非胰岛素依赖的独特降糖机制，且具有降低体重、血压、尿酸、心血管和肾脏事件风险等额外获益。临床研究发现，与应用安慰剂相比，应用SGLT～2抑制剂可使2型糖尿病患者体重下降1.5～3.5千克，同时伴体质指数和腰围下降。目前认为，其减重作用与内脏脂肪减少有关，体液减少仅在治疗早期的体重下降中有一定作用。

肠道菌群与肥胖及糖尿病之间的神秘联系

肠道菌群最早被发现与代谢疾病有关，就是在肥胖方面。突破性的发现是：缺乏肠道菌群的成年啮齿类（无菌鼠）可抵御高脂饮食诱导的肥胖和血糖升高。高脂饮食可能通过改变肠道菌群的组成和功能而引起肥胖和糖尿病，其机制可能是高脂饮食诱导肠道菌群改变，产生“肥胖相关菌群”，从而增加能量摄取和全身炎症反应，减少可抑制肥胖的短链脂肪酸的生成，等等。

将来，也许可以通过改变肠道菌群来治疗肥胖和糖尿病，包括服用益生菌、益生元、相关药物，手术，以及粪菌移植等。

肥胖青少年是糖尿病的后备军

儿童青少年肥胖的全球流行现状不容乐观，中国已经成为儿童青少年超重和肥胖人数最多的国家。儿童青少年时期肥胖能预测成人期肥胖，且肥胖儿童青少年合并心血管危险因素的比例高，与成年后心血管病死亡和全因死亡风险增加相关。

许多父母有意无意地娇惯、迁就、溺爱孩子，生怕孩子吃不好，导致孩子能量摄入过多，加上现在交通便捷，儿童青少年的运动时间相对变少，结果“小胖子”越来越多。这些“小胖子”如果不注意控制体重，很容易变成糖尿病的“后备军”。

专家介绍

同济大学附属第十人民医院主任医师、教授、博士生导师，上海市代谢与甲状腺疾病研究中心主任。长期致力于肥胖与胰岛素抵抗的研究，以及甲状腺疾病、糖尿病等的诊治。