上海交通大学医学院附属瑞金医院上海市高血压研究所教授  王继光

高血压是老年人最常见的心血管疾病。60岁以上老年人一半以上患有高血压。老年人通常具有动脉硬化、肾脏功能减退、消化道功能紊乱等特征，并常合并糖尿病、慢性肾脏疾病、冠心病、心力衰竭等疾病。因此，老年人的高血压治疗通常较复杂，难以控制到目标血压水平，需要使用包括利尿剂在内的多种降压药物，进行联合治疗。此外，药物的不良反应与副作用也较多、较重。因此，对于降压作用较强而副作用较常见的利尿剂而言，合理使用显得尤其重要。

本文主要讨论利尿剂在降压治疗中的注意事项，特别是最常用的噻嗪类利尿剂。

一、 尽可能早上服药

老年人因肾脏功能减退，常表现为夜尿增多，夜间睡眠期间需多次起床排尿，不仅严重影响夜间睡眠的质量，还有跌倒等潜在风险。因此，老年高血压患者应在白天服用利尿剂，最好在早上，主要原因是降压疗效较好。此外，通过增加白天的尿量，减少夜间排尿次数，还可改善夜间睡眠，降低夜间排尿的各种风险。需要注意的是，合并前列腺增生的老年男性，夜间排尿次数还会进一步增加，因而问题也更严重。这类患者的血压水平往往难以控制，因而更需要在早上服用具有较强降压疗效的利尿剂。

二、 监测血电解质

噻嗪类利尿剂在排钠、利尿的同时，还有排钾作用。我国居民以含钾较少的猪肉、大米为主食，而不是含钾较多的牛肉、土豆等，因此，长期或大剂量使用噻嗪类利尿剂时，可能导致低钾血症。因此，老年人不仅在使用噻嗪类利尿剂前，应检测血钾、钠、氯等电解质，在长期使用过程中，还需定期监测。一般地说，降压治疗剂量水平的噻嗪类利尿剂导致的低钾血症通常缓慢发生，因而大多并无明显症状，但如果低钾血症快速发生，或过于严重，也可能出现乏力、瘫软、恶心、呕吐、心悸等症状，应及时就医。

三、 定期检查血尿酸

噻嗪类利尿剂在增加近端肾小管钠离子重吸收的同时，也会增加尿酸的重吸收，导致血尿酸升高。尤其是在食物中嘌呤的摄入量较大，如煲汤、海鲜、动物内脏等摄入过多时，还会导致高尿酸血症，甚至诱发痛风发作。因此，痛风患者禁用噻嗪类利尿剂，高尿酸血症患者也应慎用。那些血尿酸偏高，但又必须服用噻嗪类利尿剂的高血压患者，应严格限制饮酒，控制高嘌呤食物摄入，必要时使用降尿酸药物治疗。在目前高血压指南推荐的降压药物中，血管紧张素受体拮抗剂类药物氯沙坦可增加尿酸排泄，因而具有一定程度的降尿酸作用，将氯沙坦与噻嗪类利尿剂联合使用，可以在一定程度上缓解后者升高血尿酸的副作用。

四、下列情况不宜使用噻嗪类利尿剂

噻嗪类利尿剂是临床上最常用于降压治疗的利尿药物，如氢氯噻嗪和吲哒帕胺等。近年来，噻嗪类利尿剂还制成了多种单片复方药物，广泛应用于治疗各类高血压患者。但是，下列人群不宜使用噻嗪类利尿剂：

1． 合并较严重的慢性肾功能不全在合并较严重的慢性肾功能不全时，噻嗪类利尿剂的降压作用明显下降。 2． 合并低钾血症的患者，噻嗪类利尿剂也不适用，这时应使用保钾利尿剂，如醛固酮受体拮抗剂类的螺内酯，或直接作用于肾小管离子通道转运的保钾利尿剂，如氨苯蝶啶、阿米洛利等。