華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院內分泌科主任醫師 陳璐璐
糖尿病是當前威脅全球人類健康的最重要的疾病之一。根據國際糖尿病聯盟統計，2011年全球糖尿病患者人數已達3.7億人，其中80%在發展中國家，估計到2030年全球糖尿病患者將達到5.5億人。 糖尿病是一種慢性疾病，長期血糖控制不良所帶來的大血管及微血管併發症是糖尿病患者致死、致殘的主要原因。對糖尿病進行合理、有效的管理，一方面將極大提高糖尿病患者的生存質量和預期壽命，另一方面也將減輕個體、國家和社會的經濟負擔。隨著人們對糖尿病認識的不斷深入，糖尿病的管理已經從傳統的生物醫學模式向社會-心理-生物醫學模式轉變，從經驗醫學向循證醫學發展。同時，糖尿病管理的理念也在逐漸改變，主要表現為：從“個體管理模式”向“團隊管理模式”轉變，從“單純降糖”向“控制多重心血管危險因素”轉變。
新理念一：從“個體管理模式”向“團隊管理模式”轉變
傳統觀念認為，糖尿病的管理主要是專科醫師對糖尿病患者的個體化管理。與傳統的“個體管理”不同，近年來國內外的糖尿病診療指南均明確指出，最好的糖尿病管理模式是“團隊管理”。糖尿病管理團隊的主要成員應包括：執業醫師（普通醫師、專科醫師）、糖尿病教員（教育護士）、營養師、運動康復師、患者及其家屬，必要時還可增加眼科、心血管科、腎病科、血管外科、產科、足病科和心理學醫師。團隊中各成員根據患者個體情況，提供相應的指導，有利於患者的血糖控制及併發症防治。
- 糖尿病患者 在團隊管理模式下，糖尿病患者也是重要的管理成員。新的管理理念提出，應該注重對患者進行自我管理的教育與支持。糖尿病教育的目標是：使患者充分認識糖尿病，並掌握及不斷提升糖尿病的自我管理能力。糖尿病自我管理是指糖尿病患者能夠長期有效地管理自己行為的能力，患者能接受專科醫師、護師、營養師、運動康復師等專業人員的指導，進行規律的降糖治療及自我血糖監測，形成健康的生活方式，對糖尿病及其併發症的控制至關重要。目前的指南提出，糖尿病患者在糖尿病確診後，應根據需要，按國家糖尿病自我教育和支持標準，接受糖尿病自我管理教育和糖尿病自我管理支持。有效的自我管理和生活質量的提升是糖尿病自我管理教育與支持的主要目標。
- 營養師 營養治療是糖尿病及其併發症的預防、治療、自我管理以及教育的重要組成部分，可調整營養素結構，有利於對血糖的控制，有助於維持理想體重並預防營養不良的發生。營養師對糖尿病患者提供醫學營養治療，包括對患者進行個體化營養評估、營養診斷，制定相應的營養幹預計劃，並在一定時期內實施及監測。
- 運動康復師 規律運動可有效增強機體胰島素敏感性，有利於控制血糖及減輕體重，減少心血管危險因素。運動康復師根據糖尿病患者個體情況，評估並制定相應運動計劃，指導患者合理運動，有助於患者了解不同狀態下運動特點及禁忌，培養健康的運動習慣，從而有助於血糖控制。
- 心理學醫師 與非糖尿病患者相比，糖尿病患者抑鬱症患病率顯著增加。糖尿病合並抑鬱症者，相關併發症發生風險高於普通糖尿病患者，血糖不易控制。抑鬱、焦慮等負面情緒，也可加重糖尿病患者的病情。心理學醫師可幫助糖尿病患者顯著改善上述情況，促進血糖達標，有效降低相關併發症的發生率
新理念二：從“單純降糖”向“控制多重心血管危險因素”轉變
糖尿病使心血管疾病危險性增加2～4 倍，心血管疾病是2 型糖尿病患者死亡的重要原因之一。空腹血糖和餐後血糖升高，即使未達到糖尿病診斷標準，也與心血管疾病發生風險增加相關，而糖尿病患者常伴有高血壓、血脂異常等心血管病變的重要危險因素。對糖尿病患者而言，特別是病程較長、年齡偏大和已經發生過心血管疾病或伴有多個心血管風險因素的患者，對多重危險因素的綜合控制可顯著改善心血管病變和降低死亡發生風險。隨著人們對糖尿病與心血管疾病關係的認識不斷深入，糖尿病管理的理念也在不斷更新。與傳統的“單純降糖”不同，目前國內外指南均提出，除高血糖外，高血壓、血脂異常、吸煙、肥胖等均為心血管疾病的重要危險因素，在控制血糖的同時，應該加強對其他心血管危險因素的綜合管理，糖尿病的管理應從“單純降糖”向“控制多重心血管危險因素”轉變。 多項國際、國內指南指出，糖尿病患者一經確診，至少應每年評估一次心血管病變的風險因素，評估內容包括心血管病現病史及既往史、年齡、有無心血管疾病風險（吸煙、血脂異常、高血壓和家族史、肥胖特別是腹型肥胖）、腎臟損害（蛋白尿排泄率增高等）、心房顫動。各項指南明確提出了糖尿病患者心血管危險因素的控制目標。2013 年《中國2 型糖尿病防治指南》建議，在沒有明顯糖尿病血管併發症但具有心血管危險因素的2 型糖尿病患者中，進行降糖、降壓、調脂和應用阿司匹林治療，可有效預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生。年齡較大、糖尿病病程較長和已經發生過心血管疾病的2 型糖尿病患者，應在個體化血糖控制的基礎上，採取降壓、調脂和應用阿司匹林的措施，以降低心血管疾病反復發生和死亡風險，並且降低糖尿病微血管病變的發生風險。 指南對中國成人2 型糖尿病患者心血管危險因素控制目標做了如下要求。
- 血壓管理 糖尿病合並高血壓的患者，其收縮壓控制目標應該＜ 140 毫米汞柱，舒張壓應控制在＜ 80 毫米汞柱。年輕、沒有併發症的患者，在沒有明顯增加治療負擔的情況下，可將收縮壓控制在＜ 130 毫米汞柱。其中，生活方式幹預是控制高血壓的重要手段，糖尿病患者的血壓水平如果超過120/80 毫米汞柱，即應開始生活方式的幹預，以降低血壓和預防高血壓的發生。血壓≥ 140/80 毫米汞柱者可考慮開始降壓治療，收縮壓≥ 160 毫米汞柱時必須啟動降壓治療。
- 血脂管理 指南強調，糖尿病患者每年應至少檢查一次血脂。已經接受調脂藥物治療的糖尿病患者，可根據評估療效的需要增加檢測次數。保持健康的生活方式是維持健康血脂水平和控制血脂異常的重要措施。在進行調脂治療時，將降低LDL-C（低密度脂蛋白膽固醇）作為首要目標：
有明確的心血管疾病的糖尿病患者，其LDL-C 的控制目標是＜ 1.8 毫摩爾/ 升； 無心血管疾病，但年齡超過40 歲，並且有一個或多個心血管疾病危險因素的糖尿病患者，其LDL-C 的控制目標是＜ 2.6 毫摩爾/ 升； 低風險患者（如無明確心血管疾病且年齡在40 歲以下），如果LD L-C ＞ 2. 6 毫摩爾/ 升或具有多個心血管疾病危險因素，在生活方式幹預的基礎上，應考慮使用他汀類藥物治療，LDL-C 的控制目標是＜ 2.6 毫摩爾/ 升。 此外，2 型糖尿病患者甘油三酯（TG）和高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）的控制目標分別為：甘油三酯＜ 1.7 毫摩爾/ 升，男性HDL-C ＞ 1.0 毫摩爾/ 升，女性HDL-C ＞1.3 毫摩爾/ 升。 ● 抗血小板治療 糖尿病患者的高凝血狀態是發生大血管病變的重要原因，使用阿司匹林進行抗凝治療，可有效預防心血管事件。合並心血管事件的糖尿病患者，應用阿司匹林治療，可預防心血管事件的再次發生；具有心血管危險因素的2 型糖尿病患者，應用阿司匹林治療，也可預防心血管疾病和糖尿病微血管病變的發生。
專家簡介：
陳璐璐 華中科技大學同濟醫學院附屬協和醫院內分泌科主任、主任醫師、教授、博士生導師，中華醫學會內分泌學分會副主任委員、血脂學組組長，中國醫師協會內分泌代謝科醫師分會常務委員，中國女醫師協會糖尿病專業委員會副主任委員，湖北省醫學會糖尿病學分會主任委員。擅長糖尿病、甲狀腺疾病、骨質疏松症等內分泌疾病的研究和診治。 專家門診：周二、周四上午 名醫門診：周一上午
