年轻人高血压请查查肾动脉

上海交通大学医学院附属仁济医院心内科主任医师 何奔

近日，我科收治了一位年仅15岁的高血压患者。大约一年前，这位初中女生在学校体检时被发现血压高达180/120 毫米汞柱。在来我院就诊前，她辗转于多家医院，服用过多种降压药物，但血压一直难以控制。考虑到该患者很年轻，血压很高，我们怀疑她患的可能不是通常意义上的原发性高血压，便建议她行进一步检查，以排除是否存在继发性因素。果然，肾脏CT 和肾动脉超声检查结果证实了我们的猜测：该患者的左肾动脉严重狭窄，左肾明显萎缩。

患者入院后，我们为其实施了肾动脉造影和肾动脉支架植入手术。术中肾动脉造影显示，其左肾动脉完全闭塞，左肾无明显造影剂充填。于是，我们先用球囊以一定的压力把闭塞的血管扩开，随后将一枚金属支架植入其左肾动脉内, 以防止血管弹性回缩。术后，患者的血压逐渐恢复正常，目前已完全摆脱降压药。

肾动脉狭窄是年轻人不明原因高血压的常见病因。由于其发病初期与普通高血压( 即原发性高血压) 类似，均以血压升高为主要表现，故很多患者被误诊为普通高血压，而忽视了对肾动脉狭窄的诊治。

肾动脉狭窄为何会导致高血压？

肾动脉狭窄时（一般认为狭窄程度超过50%才具有临床意义），狭窄部位前后存在明显的压差，会导致肾脏血流量减少和肾缺血。此时，体内的肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统被激活，导致血管收缩、水钠潴留和血压升高。

肾动脉狭窄引起的高血压有哪些特点？

肾动脉狭窄引起的高血压，又称为肾血管性高血压，是继发性高血压的第二大病因，占所有高血压的2%～6%。肾血管性高血压的常见症状有头痛、头晕、心悸、胸闷、视力减退、恶心、呕吐等，部分患者可有腰背部疼痛。一般地说，肾血管性高血压有3 个特点：①一般无高血压家族史，既往血压正常, 突然出现血压异常升高，病程短，发展快，或在长期慢性高血压的基础上，出现血压骤然升高；②常用降压药物通常无效或疗效不佳；③服用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI ）或血管紧张素受体拮抗剂（ARB ）类药物后，出现肾功能进行性减退。

肾动脉狭窄的主要病因是什么？

肾动脉狭窄的病因较复杂，主要包括动脉粥样硬化、肾动脉纤维肌性发育异常、大动脉炎、肾动脉血栓栓塞性疾病，以及神经纤维瘤等。20 世纪90 年代前，大动脉炎是我国肾动脉狭窄的首位病因。近十几年来，动脉粥样硬化已取代大动脉炎成为肾动脉狭窄的首要病因。对年轻患者而言，肾动脉纤维肌性发育不良和大动脉炎是主因。

如何发现肾动脉狭窄？

肾动脉狭窄的诊断方法很多，主要分为无创检查和有创检查。无创检查主要包括B 超、C T 血管造影和磁共振血管成像等；有创检查主要指肾动脉血管造影。尽管无创检查有助于判断是否存在肾动脉狭窄，但肾动脉血管造影仍是诊断肾动脉狭窄的“金标准”，必要时，还可同时对狭窄的肾动脉进行介入治疗。

肾脏B 超可显示肾脏的大小和形态学改变，“双肾大小不对称”通常提示肾动脉狭窄可能性大。肾血管彩色多普勒超声通过测定肾动脉血流速度，可以诊断肾动脉狭窄。与肾动脉血管造影相比，超声检查的优点在于无创、便宜、安全，且不受肾功能影响，适于筛选和随访；缺点在于诊断的准确性容易受操作者的经验、患者体型或肠积气的干扰，难以检出肾动脉狭窄程度小于50%的病例以及肾动脉分支以下的狭窄，且无法区别严重狭窄与完全闭塞。

肾脏C T 血管造影可形成较好的肾动脉3D 影像，检测严重肾动脉狭窄的敏感性和特异性较高，还能使金属支架显像。不过，由于该检查需要使用碘造影剂，故不能用于肾功能受损的患者。

磁共振血管成像（M R A）检测肾动脉狭窄的敏感性是90%〜100%，特异性是76%〜94%，对肾动脉、肾周围血管和肾功能检查的精确性较高，但不能用于已植入金属支架的患者。近年来的研究发现，磁共振血管成像检查中使用的增强剂（钆离子）也可能造成肾损害，故不少国家主张肾小球滤过率<30 毫升/ 分钟的患者不要进行增强MRA 检查。

肾动脉造影（D S A）可对肾动脉狭窄进行准确定位（单侧或双侧、开口处或主干）、定性（狭窄程度和长度），并明确侧支循环的形成情况，是诊断肾动脉狭窄的“金标准”。

哪些人应做肾动脉造影？

一般地说，以下7 类患者应进行肾动脉造影检查：①年龄小于30 岁的高血压患者；②出现肾功能损伤或肾体积缩小者，尤其在使用A C E I 或A R B 类降压药后，出现肾功能减退者；③肾动脉超声、肾脏C T 和磁共振等检查提示存在肾动脉狭窄者；④拟诊为肾动脉纤维肌性发育异常或存在大动脉炎的患者；⑤年龄>60 岁、近期发生高血压者，尤其是合并糖尿病或冠状动脉多支病变，存在高动脉硬化风险者；⑥年龄>60 岁、不伴器质性心脏病者，发生难以解释的夜间阵发性呼吸困难（急性肺水肿）；⑦排除其他继发因素的难治性高血压患者。

肾动脉狭窄怎么治？

由于肾动脉狭窄的危害很大，故一旦确诊为严重肾动脉狭窄，应当进行积极治疗，以便控制血压，延缓或逆转肾损害，预防或减少急性肺水肿的发生。肾动脉狭窄的治疗主要包括药物治疗和介入治疗两种。

药物治疗的目的是什么？

药物治疗的主要目的是降压。由于药物治疗并不能解除肾动脉狭窄和改善肾脏缺血，故只能作为肾动脉狭窄的辅助治疗。降压治疗可以预防因高血压引起的并发症，如脑出血、高血压脑病、急性肾功能衰竭、主动脉夹层动脉瘤等。常用药物为血管紧张素转换酶抑制剂、钙离子拮抗剂等。一般地说，血管紧张素转换酶抑制剂和钙离子拮抗剂可以有效控制肾动脉狭窄患者的高血压，并延缓肾脏疾病的进展。但双侧肾动脉狭窄患者禁用血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂。

介入治疗的优势在哪里？

目前，肾动脉狭窄的最主要治疗方法是介入血运重建治疗。随着介入治疗技术的广泛应用，目前全国有介入治疗资质的三级医院和某些二级医院心内科均常规开展肾动脉狭窄的介入诊疗项目。治疗时，医生通过股动脉穿刺，先将一根金属导丝送到肾动脉狭窄部位，并到达远端。随后送入一个球囊，在血管狭窄部位以一定的压力进行预扩张，最后植入金属支架。该方法可迅速解除狭窄，恢复肾脏血流和肾小球灌注压，迅速降低肾素- 血管紧张素- 醛固酮系统的活性，抑制钠水潴留，有助于血压控制和肾脏保护，对预防和降低急性肺水肿的发生也具有重要作用。肾动脉狭窄介入治疗具有创伤小、成功率高（技术成功率在99%以上）、支架远期再狭窄率和并发症发生率低等优点。

介入治疗时机如何把握？

国内外的指南或专家共识均建议：造影证实肾动脉狭窄≥70%，或者狭窄介于50%～70% 但有血流动力学意义（跨狭窄前后压差>20 毫米汞柱）及有高血压、肾损害和反复发作急性肺水肿者，应当进行介入治疗。