上海市公共衛生臨床中心感染科教授  盧洪洲

流感的“前世今生”

　流感的“前世”——流感病毒在人體內神秘變異   關於流感發病的記錄，可以追溯到1878年的義大利，1901年證實其病原為“濾過性”病原體。此後流感每年都有，但流感大流行與兩次大流行之間因病毒亞型內的變異所引起的局部地區流行相比，危害後果明顯不同。近百年來，“西班牙流感”、“亞洲流感”、“香港流感”等大流行，每次都給人類生命財產和經濟發展帶來災難性打擊。

1918年“西班牙流感”   有史料記載的西班牙流感始於美國1918年3月堪薩斯州的芬斯頓軍營。隨後，流感傳到西班牙，總共造成800萬西班牙人死亡。到了1919年2月，“西班牙流感”迎來了它相對溫和的第三階段。數月之後，“西班牙流感”在地球上銷聲匿跡。“西班牙流感”給人類帶來的損失是難以估量的。科學家估計，有2000萬～4000萬人在流感災難中喪生。相比之下，第一次世界大戰造成的人口死亡也只有1000萬。據後來推斷，H1N1病毒在西班牙大流行後留在了人類和家豬體內。進入人體的病毒一直在變異。

1957年“亞洲流感”和1968年“香港流感”    等到1957年“亞洲流感”爆發，人體中的H1N1病毒被H2N2病毒取代。接著1968年香港爆發流感，人體中的H2N2病毒又被H3N2亞型流感病毒取代。

流感的“今生”——豬、人、禽流感病毒重配型導致大爆發進入人體的流感病毒一直在變異，相比之下，進入豬體內的流感病毒則長期潛伏。1976年，首次證實，豬流感病毒可從豬傳播給人。1988年，出現了豬流感病毒的人際間傳播跡象。

豬流感    1930年，lowa從豬體內分離出了第一支流感病毒毒株，即H1N1亞型流感病毒毒株。其後也發生過人傳豬、豬傳人的情況，但都只是短暫和偶然的事件。例如，在1976年美國發生的“新澤西事件”中，大約有500人感染了豬流感H1N1亞型病毒，該病毒與當時從豬體內分離的病毒相同，首次證實了在自然條件下，豬流感病毒可從豬傳播給人。此後，豬體內也檢出到H3N2亞型流感病毒。後來，1979年禽類的H1N1病毒也傳染到歐洲的豬，引起豬流感爆發。

在20世紀80年代，人的H3N2病毒與這種帶有禽流感病毒基因的H1N1病毒在歐洲重配，並在豬中傳播。1988年，美國出現了豬流感的人際間傳播跡象，接觸過一例豬流感病例的醫護人員中出現了輕微的流感樣疾病，並在血清中檢測出豬流感抗體。1999年10月，香港1名10個月齡的女嬰感染了豬流感病毒H3N2，後來完全康復。

禽流感    與豬流感病毒相似的是，禽流感病毒亦屬於甲型流感病毒。所有的禽流感亞型都可以感染禽類，但高致病性的為H5、H7亞型。典型的雞禽流感病毒是H7N7，而造成1983年、1984年在美國東部大流行的是H5N2。目前，東南亞地區出現的人類感染是H5N1型。1997年發現的H5N1型毒株被認定是當時流行性感冒的病源。1999年，香港出現過H9N2型禽流感的人類感染，2003年，荷蘭出現過H7N7型禽流感的人類感染；2006年1月，美國出現H3N2亞型。

可見這些年來，雖然世界各地都有人感染豬流感病毒不同病毒株的報導而無大規模流行事件，但是可能產生了豬、人、禽流感病毒的重配型，這就為日後大範圍暴發流感病毒疫情提供了病原學上的可能。在2005年12月至2009年2月期間，美國共報導了12例人感染豬流感病例，但均未出現死亡。

甲型H1N1流感       2009年，甲型H1N1流感疫情首發於墨西哥，其流感的流行強度將超過SARS和禽流感，能夠人傳人。但病死率不會高於後兩者，甲型流感病死率僅為0.677%，遠遠低於禽流感病死率61%。另外，甲型H1N1流感的傳染性與SARS的明顯區別在於，前者在發病的潛伏期就已經有感染性，而後者則在患者發病、出現發熱等症狀時傳染性最強。

百年流感萬變不離其宗

相比人類歷史上數次流感大流行，最近的甲型H1N1流感疫情在傳染源、傳播途徑以及人群易感性上沒有明顯差異，畢竟病原的致病性以及發病規律相似，只是1918年、1976年流感大流行的病毒與2009年豬流感病毒均為H1N1亞型病毒。1976 年美國發生的“新澤西事件”中，大約有500人感染了豬流感H1N1亞型病毒， 該病毒與當時從豬體內分離的病毒相同。而最近發生的亦是H1N1亞型病毒，來源目前尚有待進一步查證，初步推斷傳染源頭是感染H1N1亞型流感病毒的豬。至於1918年的甲型H1N1亞型病毒是否來源於豬，目前無法證實。但以上三次流感爆發均是由H1N1亞型病毒所致。它們在亞型分佈上一致，但是基因型上存在差異。這也是流感得以爆發而無針對性疫苗的原因。

儘管病毒萬變不離其宗，但在疾病的蔓延上，隨著現代交通運輸的巨大進步，疫情的控制手段發生了變化，更需要國家之間的相關協調和幫助，單獨的一個國家或者一個地區已很難完善防控。所幸，現代的醫療水準比以前有了翻天覆地的變化，出現疫情後可以很快地判斷出病原微生物的種類以及基因結構，很快地掌握傳染病病原的檢測、疫苗開發，有利於控制疫情的蔓延。臨床急救水準的提高可以使已經感染的患者得到很好的救治，很大程度地降低流感流行導致的病死率。

大流感的防控仍有困難

一直以來，預防和治療流感主要採取以下措施：①接種疫苗。由於流感病毒只能在活細胞內生長，而流感病毒的亞型變異速度極快，其疫苗研製和生產較慢，且疫苗對免疫應答弱的老人和嬰幼兒的保護作用有限。目前又無法準確預測流感爆發的週期，使得流感病毒疫苗難以發揮其最佳預防效果。②藥物治療。目前正式上市的抗流感藥物大體分為兩類，一是以金剛烷胺和金剛乙胺為代表的抗流感藥物，屬離子通道阻斷劑，但該藥對本次流行的甲型H1N1流感與乙型流感病毒無效；二是神經氨酸酶抑制劑，如紮那米韋和奧司他韋，但是生物利用度低、成本過高等弊端。化學藥物的副作用和耐藥性也限制了這些藥物的廣泛應用。

相比以前，如今在疾病的預防、控制以及治療上都有了極大的進步。但是，由於甲型流感病毒的高變異性，增加了人們應對流感的難度，人們無法準確預測即將流行的病毒亞型，就不能有針對性地進行預防性疫苗接種。尤其是，每隔10餘年會發生抗原轉變，產生流感新毒株。所以，對於流感大流行的防控仍有不少困難。

特別提醒：專家認為，由於H1N1亞型流感病毒不同於既有的人類流感病毒，因此，現有的流感疫苗並不能預防甲型H1N1流感病毒。另外，從近期甲型H1N1流感患者體內檢測出的病毒碼來看，病毒已對金剛烷胺、金剛乙胺有了耐藥性。因此，在治療和預防時，專家多採用奧司他韋和紮那米韋，可以取得一定效果。假如上述藥物也無法對抗病毒，則只能隔離爆發社區。

作者簡介 盧洪洲，上海市公共衛生臨床中心黨委書記，復旦大學附屬華山醫院院長助理，主任醫師、教授，中國性病愛滋病防治協會學術委員會副主任委員，中華醫學會感染病學分會愛滋病學組副組長，上海市醫學會感染病學分會候任主任委員。